В то время как 25G витрэктомия обычно выполняется трансконъюнктивально с использованием троакаров, при 20G витрэктомии обычно требуется выполнение конъюнктивальных разрезов, обнажение склеры, а также ушивание склеральных проколов и конъюнктивальных разрезов. Несмотря на то, что авторы книги практически всегда используют 25G методики витреальных вмешательств, в некоторых случаях они считают необходимым выполнять 20G разрезы.
Это может понадобиться, например, для введения 20G наконечника для факофра ментации при удалении частей плотного ядра хрусталика из витреальной полости или для введения 20G пинцета с алмазным напылением при удалении ИОИТ. Далее на нашем сайте описываются проблемы выполнения и закрытия 20G разрезов.
Техника разрезов конъюнктивы
Следует проявлять осторожность и не выполнять разрезы по рубцовым тканям или в васкуляризированных областях, в зоне фильтрационной подушки, а также в участках подшивания ИОЛ. Два разреза выполняются с височной стороны, один в верхневисочной области для введения витреотома, ножниц, пинцета, фрагментатора, эндолазера и т.д., а другой в нижневисочной области для установки инфузионной канюли.
Они должны выполняться параллельно лимбу, с отступом на 1 мм от его края, и по верхней и нижней границам латеральной прямой мышцы глаза. Разрез в верхненазальном квадранте, как правило, выполняется для введения эндоосветителя и также должен проходить на расстоянии 1 мм от края лимба, параллельно ему и должен быть центрирован по верхнему краю медиальной прямой мышцы глаза.
Небольшое радиальное расширение разреза параллельно лимбу с одного конца приводит к формированию L-образного лоскута, что способствует лучшему обнажению склеры и закрытию разреза одним швом.
Для любого витреального вмешательства, во время которого планируется пломбирование склеры, лучше выполнить круговую конъюнктивотомию, отступив 1 мм от лимба, включая каждый квадрант, в котором требуется депрессия склеры. При выполнении лимбальной перитомии возможно развитие кровотечения из конъюнктивы при использовании контактных роговичных линз, что становится причиной ее тракций и увеличения в объеме в послеоперационном периоде, а это осложняет в дальнейшем установку терапевтических контактных линз и повышает риск формирования язвенных повреждений.
Разрезы, выполненные дальше чем на 1 мм от края лимба, повышают вероятность обнажения склеральных швов, кроме того, передний лоскут ухудшает визуализацию склеростом.
Взятие мышц на швы-держалки не имеет никакого значения при выполнении витрэктомии, потому что перемещение глаза осуществляется инструментами. Только если планируется выполнение склерального пломбирования, мышцы должны быть взяты на швы-держалки, для этого под прямые мышцы глаза с помощью крючка с короткой ручкой и окончатым скошенным отверстием нужно поместить нити.
Толстая нить шовного материала (шелк №2-0 или хлопок) не прорезает сухожилия мышц и обеспечивает хорошую фиксацию мышц ассистентом. Выделять нужно только необходимые для обеспечения доступа к склере мышцы, только они должны быть взяты на швы-держалки, это поможет снизить послеоперационные болевые ощущения, птоз и косоглазие. Выделения верхней прямой мышцы следует по возможности избегать, чтобы предотвратить или уменьшить развитие вертикального косоглазия, а также вторичного птоза, возникающего вследствие повреждения мышцы, поднимающей верхнее веко, и мышцы Мюллера.
По опыту авторов статьи, никогда не возникает необходимости пересекать мышцы во время пломбирования склеры или устранения травматических повреждений.
