Техника комбинированной факоэмульсификации и витрэктомии. Рекомендации
Выполнение факоэмульсификации совместно с имплантацией ИОЛ и витрэктомией является безопасной хирургической методикой, если используется у тех пациентов, для которых она подходит. Порог при оперативных вмешательствах с использованием расширителей радужки ниже, чем при стандартной факоэмульсификации.
Например, если диаметр зрачка 4 мм или менее, то комбинированная факоэмульсификация может быть выполнена без проблем по стандартной методике после того, как в переднюю камеру для сохранения размера зрачка осуществлена инфузионная подача, однако это может приводить к заметному миозу, если инфузию прекратить в конце факоэмульсификации.
Использование на ранних этапах вмешательства расширителей радужки предотвращает развитие стойкого миоза и очень сложное проведение витрэктомии. Если используются расширители радужки, то они не должны удаляться до завершения витрэктомии.
Выпадение радужки через катарактальные разрезы приводит к миозу во время витрэктомии. Необходимо выполнять два разреза кератомом размером 2x2 мм, что больше, чем некоторые хирурги применяют при удалении катаракты, с целью предотвращения пролапса радужки.
Обычно необходима окраска передней капсулы хрусталика с помощью трипанового синего. Красный рефлекс глазного дна может быть слабым у пациентов, которым необходимо выполнять комбинированное хирургическое вмешательство, обычно из-за наличия кровоизлияния в СТ или отслойки сетчатки. Необходимость окрашивания передней капсулы хрусталика может быть недооценена, если единственным критерием является состояние хрусталика.
С момента, когда адекватное выполнение непрерывной круговой капсулотомии стало обязательным, лучше всего проводить окрашивание трипановым синим в большинстве случаев.
Вискоэластик можно не вымывать после факоэмульсификации для сохранения глубины передней камеры и размера зрачка. При выполнении комбинированной факоэмульсификации/витрэктомии повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде происходит редко. Если в конце операции витрэктомии используется силиконовое масло, вискоэластик должен быть удален из передней камеры и заменен на воздух до того момента, когда силиконовое масло заполнит витреальную полость. Это предотвращает эмульгацию силиконового масла из-за взаимодействия с вискоэластиком.
Роговичные разрезы должны быть ушиты нейлоновыми нитями №10-0 во всех случаях комбинированных оперативных вмешательств. Это способствует профилактике осложнений вследствие неудачи бесшовного закрытия роговичных разрезов, которая может наблюдаться при возникновении гипотонии во время витрэктомии или в послеоперационном периоде.
Если в конце факоэмульсификации задняя капсула хрусталика непрозрачная и это препятствует выполнению витрэктомии, для улучшения визуализации сетчатки с помощью витреотома может быть выполнена небольшая задняя капсулотомия, после того как будет имплантирована ИОЛ. Витреотом идеально подходит для выполнения задней непрерывной круговой капсулотомии. Это редко приводит к другим проблемам, кроме запотевания ИОЛ, если для инфузии в витреальную полость используется воздух, и попадания силиконового масла в переднюю камеру. Капсулотомия с помощью YAG-лазера неэффективна при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом.
При сочетанном выполнении факоэмульсификации и витрэктомии в послеоперационном периоде часто развивается воспаление. Для профилактики таких осложнений применяют топические стероидные препараты, очень часто (например, каждый час) в раннем послеоперационном периоде и 4 раза в день через 1 или 2 нед. после операции.
Даже если ожидается, что зрительные функции в послеоперационном периоде будут невысокими, при долгосрочной тампонаде витреальной полости силиконовым маслом необходима имплантация ИОЛ, чтобы удержать масло в заднем отрезке глаза. ИОЛ может формировать барьер для выхода силиконового масла в переднюю камеру и вследствие этого служить средством профилактики развития вторичной глаукомы в результате воздействия эмульгированного силиконового масла и кератопатии.
Кроме того, у пациентов с афакичными глазами долгосрочная тампонада силиконовым маслом при нижних отслойках сетчатки может вызывать развитие НВГ и потребовать установки клапана Ahmed. В этом случае силиконовое масло может выйти через клапан в субконъюнктивальное пространство, что приведет к недостаточной тампонаде витреальной полости и, в свою очередь, к прогрессированию существующей ранее отслойки сетчатки.
