Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Техника факоэмульсификации. Рекомендации

Множество ключевых понятий концепции факоэмульсификации аналогичны принципам витрэктомии. Richard Mackool и авторы этой статьи подчеркивают важность оптимальной визуализации, частых корректировок фокальной плоскости микроскопа и стабильности (поддержание на постоянном уровне показателей ВГД, использование жесткой аспирационной системы, профилактика подтекания из операционной раны), что также важно и для витрэктомии.

Факоэмульсификация и витрэктомия гораздо безопаснее и эффективнее, когда используются закрытые системы без выхода жидкости. S.Charles рекомендует проводить хирургическое лечение при высоких показателях ВГД (45 мм рт.ст.), за исключением тех случаев, когда перфузионное давление не компенсировано, точно так же, как R.Mackool выступал сторонником повышения инфузионного давления во время факоэмульсификации. Бимануальная техника хирургического вмешательства лучше для обоих видов оперативного лечения, как с точки зрения обеспечения оптимального доступа, так и для выполнения хирургических манипуляций.

Шпатель, чоппер, а также манипулятор для ядра хрусталика используются для удержания задней капсулы, манипуляций с хрусталиком и его позиционирования, аналогично использованию эндоосветителя для удержания сетчатки или удаления СТ в рамках бимануальной техники.

Высокий уровень вакуума, наконечник с раструбом и небольшой инфузионный поток (при дроблении ядра хрусталика) повышают эффективность вмешательства без чрезмерных усилий. Такой же концепции придерживаются ведущие хирурги при выполнении витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, с ограничением инфузионного потока через порт. Авторами книги был разработан линейный (пропорциональный) метод контроля вакуума во время витрэктомии, который в настоящее время используется в конструкции всех факоэмульсификационных систем для аспирационного контроля как инфузии, так и вакуума.

К сожалению, многие хирурги, выполняющие витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, почти не используют линейный контроль, они полностью выжимают хирургическую педаль и изменяют настройки вакуума на консоли. Dr. R.Mackool подчеркивает, что нужно избегать позиции 2 (аспирация) или 3 (аспирация и ультразвук), за исключением времени, когда происходит удаление хрусталиковых масс. Хирург может выбрать режим «непрерывная ирригация» при использовании систем Constellation и Infinity, это обеспечит непрерывный процесс ирригации, независимо от положения ножной хирургической педали, и позволит избежать непреднамеренного его выключения вследствие случайного изменения положения ноги. Режим непрерывной ирригации может быть включен при входе и выключен при выходе из передней камеры, для сохранения ирригационной жидкости.

Есть также существенные различия между техниками факоэмульсификации и витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела; факоэмульсификационная игла должна быть расположена рядом с центром передней камеры, иммобилизация хрусталиковых масс происходит благодаря использованию соответствующей скорости аспирационного потока, чтобы защитить капсулу хрусталика и радужку. Напротив, витреотом должен быть подведен к СТ; оно не должно подтягиваться в сторону порта вследствие высокого уровня вакуума.

Нужно выполнять небольшие конусообразные (уменьшение толщины разреза) не опорожняющие камеру боковые разрезы. Они могут быть выполнены с помощью автоматического хирургического ножа Alcon I-Knife на меридиане, отстоящем на 2-2,5 часа условного циферблата от места введения иглы для факоэмульсификации, до начала выполнения последующих разрезов. Расстояние между боковым разрезом и разрезом роговицы должно быть выбрано таким, чтобы руки хирурга могли принять удобное положение. Глазное яблоко может быть стабилизировано с помощью указательного пальца, помещенного на конъюнктиву с назальной стороны, во время выполнения этих разрезов.

факоэмульсификация

Для микрохирургического вмешательства разрез роговицы с височной стороны должен выполняться 2,2 мм металлическим кератомом со скошенным острием производства компании «Alcon» (использование ножа с алмазным напылением может привести к выполнению разреза неточного размера, если его не вводить и выводить точно в одном и том же меридиане). Вначале лезвие кератома следует вводить под углом примерно 10° к роговице. После ввода в толщу роговицы на 0,25-0,5 мм угол уменьшается так, чтобы лезвие было параллельно роговице. Когда лезвие пенетрирует роговицу так, что 2-миллиметровая отметка на его передней поверхности находится на уровне внешнего края разреза, его кончик следует опустить немного вниз (параллельно радужной оболочке) и ввести в переднюю камеру.

Передняя капсула хрусталика должна быть окрашена с помощью трипанового синего, для этого шприцем последовательно вводят воздух, краситель, затем ССР для максимально возможного удаления трипанового синего из камеры перед введением вискоэластика. Затем для замены воздуха на прозрачный вязкий материал вводят последовательно Viscoat, после него Provisc или другой вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты.

Непрерывный круговой капсулорексис начинают выполнять по центру с помощью изогнутой иглы, пинцета или капсулотома и продолжают с помощью пинцета для капсулорексиса (Mackool Microincisional Capsulorhexis Forceps). Важно перехватывать пинцет так, чтобы фиксировать поднятый край лоскута достаточно близко к углу выполняемого капсулорексиса.

Для того чтобы поднять переднюю капсулу до введения ССР и обеспечить отделение хрусталика от капсулы (кортикаль-но-капсулярное отслаивание), используется гидродиссекция 25G тупой канюлей. Гидродиссекция проводится как минимум в двух зонах, обычно под углом 180° друг к другу. После каждого введения ядро должно быть сдвинуто кпереди, а затем перемещено с помощью осторожного надавливания канюлей перед повторным выполнением гидродиссекции. Затем проводится вискодиссекция путем введения Viscoat под переднюю капсулу под углом 180° к разрезу. Пациентам, глаза которых имеют признаки слабости цинновых связок, вискодиссекция должна быть выполнена на 360°.

После диссекции выполняют ротацию ядра, чтобы оценить успешность процедур гидродиссекции или вискодиссекции; однако данная манипуляция не обязательна, если хирург уверен, что отделение произошло успешно.

Чоппер Mackool или другой чоппер, а также шпатель вводят через парацентез, а факоэмульсификационную иглу через первичный разрез, причем последнюю не нужно будет фиксировать пинцетом. Вискоэластик аспирируется с поверхности хрусталика, чтобы он не препятствовал проведению факоэмульсификации. Затем в ядре хрусталика выполняют углубление и разделяют ядро либо с помощью чоппинга, либо с использованием других методик фрагментации ядра. Dr. Mackool предпочитает делать углубление в центре перед выполнением фрагментации ядра с помощью факоэмульсификации и чоппера, ширина углубления составляет примерно 2 мм (в 2 раза больше диаметра факоэмульсификационной иглы). Стабилизацию ядра во время формирования углубления в нем он осуществляет, размещая чоппер Mackool выше края экватора ядра напротив разреза для факоэмульсификации.

Обратите внимание, что отсутствие подтекания из передней камеры через разрезы является чрезвычайно важным для уменьшения явлений внутриглазной турбулентности и чрезмерного тока жидкости через глаз. Вращение инструментов в роговичном разрезе, как весел в уключинах, предотвращает деформацию роговицы и сжатие рукава факоэмульсификационной иглы из-за ее вибрации (что снижает риск развития ожога в области разреза). Авторы предпочитают использовать иглу для факоэмульсификации Alcon 450 с небольшим раструбом и усовершенствованным рукавом Ultrasleeve и выполнять торсионную факоэмульсификацию.

Чоппинг ядра - эффективная техника, за исключением случаев, когда ядро очень упругое или плотное (бурое ядро). В первом случае для удаления кортикальных слоев хрусталика, пока не останется только небольшой участок ядра в центре, можно использовать высокий уровень вакуума. Во втором случае ядро может быть поднято с помощью шпателя и удалено.
Бурые ядра лучше всего фрагментировать на две равные половины, предварительно формируя длинное, очень глубокое центральное углубление с помощью шпателя и факоэмульсификационной иглы.

Всегда, когда это возможно, необходимо использовать оба инструмента для ротации ядра и/или ротацию по квадрантам, чтобы уменьшить нагрузку на цинновы связки. Не следует размещать факоэмульсификационную иглу на периферии задней камеры, а после того как один или два квадранта ядра хрусталика были удалены, шпатель следует поместить кзади от факоэмульси-фикационной иглы во время удаления оставшихся частей ядра, чтобы предотвратить смещение задней капсулы кпереди (синдром неправильного направления инфузии) и ее аспирацию.

Режим ирригации/аспирации 900A/I с небольшим (0,25 мм) портом обеспечивает доступ к ядру на 360°. Таким образом, ядро может быть удалено через ирригационно-аспирационный порт аспирационным наконечником, повернутым кпереди.

Обратите внимание, что витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела может быть выполнена до имплантации ИОЛ. Это весьма желательно, так как позволяет унифицировать вид периферии витреальной полости, наблюдаемый хирургом, когда он не смотрит через оптический край после завершения витрэктомии. Единственным риском отсроченной имплантации ИОЛ является возможность случайного разрыва задней капсулы во время передней витрэктомии, которому препятствует создаваемое ИОЛ напряжение на капсулу, уменьшающее ее подвижность. Капсульный мешок до имплантации цельной акриловой ИОЛ заполняется Provisc с помощью инжектора Monarch с D-картриджем. Не надо удалять вискоэластик, пока гаптика ИОЛ не расправится. При необходимости ее можно расправить чоппером, пока ИОЛ центрируется с помощью ирригационно-аспирационного наконечника. После раскрытия гаптики вискоэластик удаляется с помощью ирригационно-аспирационного наконечника, а затем выполняется стромальная гидратация как первичного разреза, так и парацентезов.

- Читать далее "Техника комбинированной факоэмульсификации и витрэктомии. Рекомендации"


Оглавление темы "Принципы факоэмульсификации и витрэктомии":
  1. Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ). Принципы
  2. Удаление дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ). Принципы
  3. Врастание эпителия в катарактальные разрезы. Профилактика, удаление
  4. Комбинированная факоэмульсификация и витрэктомия. Принципы
  5. Силиконовое масло при факоэмульсификации. Что делать?
  6. Техника факоэмульсификации. Рекомендации
  7. Техника комбинированной факоэмульсификации и витрэктомии. Рекомендации
  8. Показания для 25G витрэктомии. Принципы выполнения
  9. Лечение первичного гиперпластического персистирующего стекловидного тела. Принципы
  10. Принципы инфузии при 25G витрэктомии. Инструменты
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта