Тампонада витреальной полости при макулярных отверстиях. Рекомендации
S.Charles использовал смесь воздуха и C3Fg на протяжении многих лет, неправильно полагая, что глиальные клетки стягивают края отверстия вместе и долгосрочная тампонада позволяет улучшить послеоперационные результаты, но с 2006 г. стал использовать SF6, после изучения концепции поверхностного натяжения Reppucci и анализа клинических данных о том, что отверстия, не закрывшиеся в первый день после операции редко, если вообще когда-либо, закрываются.
Доказательством того, что глиальные клетки не стягивают края отверстия вместе, является анализ данных ОКТ, которые свидетельствуют, что зона фовеа закрывшегося макулярного отверстия после операции имеет нормальную или близкую к нормальной анатомию и не содержит глиальных рубцов.
Отношение к сохранению пациентом вынужденного положения тела является противоречивым, в частности, из-за чрезмерной уверенности врача и его желания потворствовать желаниям пациента, в таких случаях врач утверждает, что при использовании его методики сохранение вынужденного положения тела не является необходимым условием успеха лечения.
Однако если после операции пациент постоянно находится в положении лежа на спине, отверстие никогда не закроется, так как для этого необходимо стягивающее края разрыва действие сил поверхностного натяжения. Точно неизвестно, как долго должен происходить контакт пузыря с макулярным отверстием, чтобы обеспечить сопоставление краев разрыва и чтобы не произошло повторное образование отверстия под воздействием жидкости, но, вероятно, данный период составляет от 1 до 3 дней.
Далее вынужденное положение лежа на животе необходимо сохранять только пациентам с факичными глазами, чтобы предотвратить развитие катаракты.
Некоторые хирурги являются сторонниками использования силиконового масла у пациентов, которые не могут или не хотят занимать вынужденное положение после операции. Данная техника имеет серьезные недостатки, поскольку величина поверхностного натяжения при использовании силиконового масла составляет примерно одну треть поверхностного натяжения на границе раздела сред газовоздушной смеси и жидкости (на самом деле газовоздушной смеси и сетчатки).
Пузырь силиконового масла в значительной степени принимает форму отверстия и ПЭС в основании отверстия, что снижает вероятность его закрытия.
Витрэктомия приводит к прогрессированию ядерной катаракты приблизительно в 90% случаев, хотя это не происходит у пациентов, хрусталик у которых был прозрачным перед операцией, и редко - у пациентов с макулярными отверстиями. Как было показано Nancy Holekamp, прогрессирование ядерной катаракты, скорее всего, происходит вследствие постоянного увеличения парциального давления кислорода от 7 до 12 мм рт.ст., которое происходит после удаления соединений аскорбиновой кислоты, которые являются сильными антиоксидантами, активно секретирующимися в витреальную полость, где их концентрация в 9 раз выше, чем в сыворотке крови.
Некоторые хирурги при наличии макулярного отверстия предлагают выполнять комбинированное вмешательство, включающее хирургическое удаление катаракты и витрэктомию, или даже удалять хрусталик у пациентов с минимальной катарактой или при ее отсутствии, так как, по их мнению, катаракта будет прогрессировать после витрэктомии.
Авторы не рекомендуют выполнять комбинацию факоэмульсификации и витрэктомии при наличии макулярных отверстий, поскольку данная методика обеспечивает худшие показатели рефракции, а также приводит к увеличению риска сублюксации ИОЛ кпереди после операции. Тампонада витреальной полости газовоздушной смесью также увеличивает вероятность развития задних синехий в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение изолированной макулярной патологии лучше всего выполнять независимо от факоэмульсификации катаракты.
Если катаракта препятствует адекватной визуализации, необходимой для пилинга ВПМ, опытный катарактальный хирург может выполнить факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ за неделю до витрэктомии. Рассчитывать ИОЛ у пациентов с макулярной патологией лучше всего не на основании данных ультразвукового А-сканирования, а с помощью программы «IOL Master», так как данная программа при расчете переднезадней оси ориентируется на ПЭС и не зависит от наличия макулярного отверстия или ЭРМ.
