Тампонада витреальной полости после витрэктомии при отслойке сетчатки. Рекомендации
Все регматогенные отслойки сетчатки и ТОС с наличием одного или нескольких разрывов требуют тампонады витреальной полости газом, среднесрочной тампонады ПФОС или силиконовым маслом. Удаление геля гиалуроновой кислоты приводит к значительному уменьшению вязкости, так как витреальная полость заполняется внутриглазной жидкостью. Данное снижение градиента давления может приводить к отслойке ПЭС, распространяющейся на всю сетчатку.
Субклинические разрывы сетчатки редко остаются стабильными после витрэктомии; даже очень маленькие разрывы обычно приводят к тотальной отслойке сетчатки спустя часы или дни. Лазерная или криоретинопексия позволяет достичь максимально прочного прилегания сетчатки в течение 10-14 дней; пневморетинопексия с помощью SF6 или смеси воздуха и SF6 продолжается часто 7-14 дней, в течение которых SF6 или изобарическая газовоздушная смесь заполняет витреальную полость, что позволяет избежать более длительной тампонады C3F8.
Авторы данной статьи выполняли среднесрочную тампонаду витреальной полости ПФОС при нижних и гигантских разрывах сетчатки в ходе серии последовательных проспективных исследований, проводимых с 2002 г. При анализе их результатов были выявлены следующие преимущества: а) пациент может наклоняться, сидеть или лежать вверх лицом;
б) не возникает индуцированного изменения рефракции, страбизма, птоза, болевых ощущений и воспаления, в отличие от склерального пломбирования;
в) пациент может летать на самолете. Также определены недостатки:
а) необходимость повторного хирургического вмешательства по замене ПФОС (так же как при использовании силиконового масла);
б) попадание частиц ПФОС в переднюю камеру и витреальную полость.
Остатки ПФОС прилипают к цинновым связкам и плоской части цилиарного тела, и их не удается удалить даже хирургическим методом. Некоторые исследователи считают, что ПФОС токсичны, но авторы статьи не наблюдали в своей практике их токсических эффектов, а зрительные функции пациентов были отличными. У некоторых пациентов возникает легкое воспаление на сетчатке и хрусталике, но оно проходит через несколько недель после удаления ПФОС. Авторы отмечали повышение ВГД при миграции ПФОС в переднюю камеру.
Техника выполнения данной операции схожа с витрэктомией с тампонадой газовоздушной смесью или эндоскопической лазерной коагуляцией, производится круговое удаление витреоретинальных тракций с акцентом на все разрывы сетчатки. Адекватная периферическая витрэктомия требует использования широкоугольной визуализации и, возможно, вдавления склеры. После завершения витрэктомии через двухходовую канюлю (MedOne) вводится ПФОС над диском зрительного нерва, что дает возможность инфузионному раствору оттекать через наружное отверстие канюли, в результате чего не происходит повышение ВГД.
Затем выполняется сливная лазерная коагуляция каждого разрыва и подозрительных на наличие разрывов участков сетчатки с помощью 25G лазерного зонда с поворотной головкой производства компании «Alcon». Если не удалось полностью удалить СРЖ, то выполняется маленькое дренажное отверстие и СРЖ осторожно аспирируется через него так, чтобы не удалить ПФОС. Если витрсоретинальные тракций наблюдаются и после введения ПФОС, они могут быть устранены без удаления ПФОС при осторожной работе витреотомом, порт которого располагают с наружной стороны пузыря. Авторы называют эту методику витрэктомией «на границе раздела фаз» по аналогии с вмешательствами при тампонаде витреальной полости воздухом или силиконовым маслом.
Тампонада витреальной полости силиконовым маслом
Выполнение тампонады силиконовым маслом необходимо в большинстве случаев пролиферативной витреоретинопатии и часто показано при гигантских разрывах сетчатки и больших дефектах сетчатки. Силиконовое масло имеет меньшее натяжение на границе раздела фаз (поверхностное натяжение), чем газовоздушная смесь или воздух, но не абсорбируется тканями глаза и поэтому может оставаться в глазу на неопределенно долгое время. Многие врачи ошибочно полагают, что силиконовое масло:
а) токсично и его необходимо удалять через несколько месяцев;
б) снижает остроту зрения;
в) при тампонаде силиконовым маслом распространена глаукома, и у большинства пациентов именно оно стало причиной ее возникновения;
г) силиконовое масло не требует определенного места введения;
д) тампонада силиконовым маслом эффективна при наличии макулярных отверстий;
е) силиконовое масло с вязкостью 5000 сСт меньше эмульгируется, чем с вязкостью 1000 сСт;
ж) пациентам с заднекамерной ИОЛ или при наличии интактной капсулы показана задняя периферическая иридэктомия.
В отличие от газовоздушной смеси, силиконовое масло не увеличивается в объеме, по этой причине пациенты с силиконовым маслом в витреальной полости могут совершать авиаперелеты. Тампонада силиконовым маслом должна быть выполнена ниже горизонтального меридиана, если ретинопексия была выполнена вокруг нижних разрывов. Пациент может спать на боку при наличии разрывов с височной или назальной стороны. Ретинопексия не выполняется при наличии макулярных отверстий, больших разрывов сетчатки, если ретинэктомия может привести к развитию ПВР. В тех случаях, когда разрывы сетчатки после витрэктомии недостаточно хорошо визуализируются, ретинопексию следует выполнить позже, после полного удаления СРЖ, устранения отека и воспаления.
Эта методика перекликается с техникой «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии».
Авторы выполняют замену воздуха силиконовым маслом (ЗВСМ), а не замену жидкости силиконовым маслом (ЗЖСМ).
Витрэктомия как метод первичной монотерапии при регматогенных отслойках сетчатки имеет ряд значительных преимуществ по сравнению с пломбированием склеры с точки зрения развития страбизма, рефракционных изменений, птоза, болевых ощущений, конъюнктивальной гиперемии и хемоза. Витрэктомия требует современного оборудования, в том числе витреотомов с высоким темпом резки, систем широкоугольной визуализации, а также ПФОС. Особого внимания требует периферическая витрэктомия, в частности удаление тракций, приводящих к клапанным разрывам.
Выполнение 25G витрэктомии обеспечивает большую стабильность инфузионного потока, чем при 20G или 23G вмешательствах, при этом наблюдается меньший дискомфорт для пациента, меньший риск повреждения конъюнктивы, низкая вероятность развития субконъюнктивальных геморрагии и хемоза.
