Применение электрических ножниц и пинцетов обусловлено желанием решить проблему случайных движений кончиков инструментов во время мануальных хирургических манипуляций. Потенциальной причиной этой проблемы являются случайные движения руки во время нажатия ногой на ножную педаль управления.
Электрические инструменты прошлых поколений были слишком тяжелыми и не имели адекватных систем контроля; в электрических ножницах и пинцетах Constellation («Alcon», США) данные технологические проблемы решены, их конструкция предусматривает специальную хирургическую педаль для контроля режима при выполнении бимануальных хирургических методик.
Для восстановления гемостаза в местах прикрепления эпиретинальных мембран после ее деламинации при хирургическом лечении ТОС у пациентов с ДРП лучше использовать эндоскопическую лазерную коагуляцию, чем диатермию. Авторы книги считают, что чрезмерное использование методов диатермии у пациентов с кровотечениями на поверхности сетчатки может привести к ее субклиническому некрозу, а впоследствии - к образованию атрофических отверстий сетчатки.
В некоторых случаях, перед или после пересечения крупных сосудов может потребоваться диатермия, особенно в случаях отсроченных оперативных вмешательств при травме или при выполнении ретинотомии.
Движения сетчатки под воздействием сил, возникающих при механической или жидкостной диссекции, часто приводят к неизбежным разрывам сетчатки. Идеальная витрэктомия и удаление эпиретинальной мембраны не приводят к какому-либо воздействию на сетчатку, однако на практике это невозможно по причинам, описанным выше.
Разработано много хирургических техник, которые сдерживают движения сетчатки в первую очередь за счет уменьшения индуцированных хирургическими манипуляциями движений:
а) использование при ограниченной инфузионной подаче высокоскоростного витреотома и 25G систем для подачи растворов;
б) стабилизация эпиретинальной мембраны с помощью пинцета (бимануальная хирургия); в) использование жидкостей на основе перфторорганических соединений (ПФОС) во время диссекции эпиретинальной мембраны; г) вискодиссекция.
Удельный вес производных перфтороктана в два раза выше, чем у ССР. Поэтому они создают в два раза большую гравитационную силу, действующую на поверхность сетчатки. Кроме того, инерционная стабилизация в соответствии со вторым законом Ньютона (F = М • А) компенсирует пульсирующие силы жидкости. ПФОС не смешиваются с ССР, кровью и СРЖ, не изменяют поверхностное натяжение на границе раздела фаз и поэтому используются для расправления гигантских разрывов сетчатки и удаления СРЖ при всех типах отслоек сетчатки.
Сохранение межфазного поверхностного натяжения неизмененным также препятствует трансретинальному потоку инфузионных растворов (увеосклеральный отток) и способствует уменьшению отека сетчатки в то время, когда ПФОС находится в витреальной полости.
Удаление всех видимых витреоретинальных тракций должно предшествовать диссекции эпиретинальных мембран, кроме случаев, когда существует неполная задняя отслойка стекловидного тела. Ведущие хирурги разработали технику деламинации мембраны от центра к периферии, которая предшествует удалению заднего основания стекловидного тела, если отсутствует задняя отслойка стекловидного тела.
Abrams и Williams впоследствии предложили технику деламинации от периферии к центру, которая предшествует удалению основания СТ, которую они назвали «удаление единым блоком». В своей работе они рекомендовали использовать тракцию СТ для поднятия эпиретинальной мембраны. Такая методика может привести к образованию периферических разрывов сетчатки из-за возникновения обратных тракций, и она не рекомендуется авторами данной книги. В настоящее время многие называют деламинацию от центра к периферии перед отделением заднего основания стекловидного тела методом «удаления единым блоком», хотя этот метод изначально так не определялся.
Первым этапом диссекции эпиретинальной мембраны является тщательная оценка мест и степени фиксации ее к поверхности сетчатки. Обычно у пациентов с ЭММ, ПВР, макулярными отверстиями, ВПМ наблюдается меньшая степень фиксации, чем у пациентов с ДРП и РН. Если фиксация слабая, методикой выбора для следующего этапа операции является пилинг мембраны от центра к периферии с помощью пинцета. Если степень фиксации выраженная, следующим этапом операции должна быть деламинация от центра к периферии.
Сквозная сегментация может быть использована для облегчения поиска тканевой плоскости для деламинации. Как правило, эпиретинальная мембрана у пациентов с ДРП подвергаются деламинации, которая выполняется от центра к периферии. Описанную выше технику прекращают на этапе сегментации, если хирург считает, что в результате деламинации произойдет чрезмерное повреждение поверхности сетчатки или разовьется кровотечение. Иногда подобное происходит в случае атрофической давней ТОС у пациентов с ДРП, из-за ишемии или если ранее выполнялась обширная ПРЛК сетчатки.
Если сетчатка отталкивается ножницами или пилинг вызывает чрезмерные движения сетчатки, ЭРМ можно стабилизировать с помощью пинцета. Если мобильность сетчатки чрезмерная, можно стабилизировать ее с помощью введения в витреальную полость ПФОС или воздуха, данная техника обычно применяется при отслойках сетчатки, гигантских разрывах сетчатки и в случаях ПВР. Использование высокоскоростных витреотомов и 25G инфузионной подачи ограничивает поток жидкости в основании порта, снижает пульсацию, тем самым уменьшая перенапряжение после внезапной деформации эпиретинальной мембраны во время прохождения через порт.
После того как все тракции и видимые эпиретинальные мембраны, вызывающие сокращение сетчатки, удалены, при наличии регматогенного компонента, выполняется ВД СРЖ или дренирование СРЖ при помощи прямой транссклеральной иглы. После того как движение сетчатки в направлении участка фиксации прекращено, необходимо начать ЗЖГВ, продолжая дренирование СРЖ. Если не достигнуто полное прилегание сетчатки или в субретинальном пространстве появилась газовоздушная смесь, оставшиеся тракции должны быть удалены с помощью витрэктомии, пилинга, сегментации, деламинации, устранения субретинальных тракций или, наконец, ретинэктомии.
Канюля с мягким силиконовым наконечником позволяет произвести аспирацию СРЖ и преретинальных кровоизлияний с минимальным травмированием сетчатки, она также является основным инструментом для ЗЖГВ, по мнению авторов данной статьи.
