Исследование стекловидного тела (СТ) глаз перед операцией. Хирургическая анатомия
Понимание анатомии стекловидного тела (СТ), сетчатки и действующих на нее сил является ключевым моментом для оценки необходимости выполнения хирургического вмешательства. Как правило, обследование стекловидного тела (СТ) не выполняется, тракционные силы определяются по контуру сетчатки, а само стекловидное тело (СТ) визуализируется во время операции. Небольшие разрывы сетчатки, отек или отверстия макулы, ЭММ, субретинальные неоваскулярные мембраны и незначительная нсоваскуляризация лучше выявляются методом биомикроскопии с помощью щелевой лампы. Снижение прозрачности оптических сред глаза значительно снижает эффективность этого метода.
Плосковогнутые контактные линзы (плоские, или фундус-линзы, или линзы Гольдманна) с антибликовым покрытием обеспечивают гораздо лучшую офтальмоскопию периферии глазного дна, чем асферические линзы 78 и 90 дптр, и нивелируют асферичность роговицы. Кроме того, плоские или трехзеркальные контактные линзы обеспечивают лучшее осевое разрешение, глубину резкости и лучшую стереоскопию, чем асферические линзы 78 и 90 дптр, хотя бесконтактные линзы удобнее в использовании и несколько комфортнее для пациента.
Понимание анатомии стекловидного тела (СТ), сетчатки и действующих на нее сил также необходимо для принятия клинических решений. Врач не может быть пассивен при виде витреальных шварт, он должен осознавать взаимосвязь переднего и заднего основания стекловидного тела (СТ) и сил, являющихся причиной изменения контура сетчатки.
Непрямая офтальмоскопия имеет ключевое значение в осмотре сетчатки и стекловидного тела (СТ), так как дает стереоскопическое, контрастное изображение и широкий обзор даже при неоптимальной прозрачности оптических сред. В большинстве случаев выполняется при наибольшей яркости источника света (7,5 В). Линза 20 дптр имеет большую светосилу и контрастность, чем линза 28 дптр, которая лучше всего подходит для офтальмоскопии при узком зрачке и пузырьках газа в витреальной полости. Зрачок должен быть максимально, насколько это возможно, расширен, смотровая затемнена, а врач должен пройти темновую адаптацию.
Сохранение темновой адаптации врача при его работе в кабинете со слабой освещенностью помещения более эффективно, чем ожидание наступления ее перед каждым обследованием. Неосознанные движения руки, держащей прижатую линзу, дают призматический эффект, позволяющий осмотреть периферию, уменьшить астигматизм и произвести офтальмоскопию вокруг непрозрачных сред.
Врач должен приложить специальные усилия, чтобы посмотреть на стекловидное тело (СТ), а не через него. Много информации можно получить на основании геометрической конфигурации полупрозрачного или непрозрачного стекловидного тела (СТ). Наиболее часто при непрозрачности сред врач сдается и описывает глазное дно так: «не офтальмоскопируется», «детали глазного дна не офтальмоскопируются» или «рефлекс с глазного дна розовый».
Стекловидное тело (СТ) состоит из трехмерного матрикса, образованного коллагеновыми волокнами, взвешенными в растворе гиалуроновой кислоты. В норме оно имеет сферическую форму с небольшой вогнутостью с передней стороны для хрусталика. Целостность многослойной наружной поверхности является наиболее важным аспектом в разработке и понимании оперативной концепции. Стекловидное тело (СТ) связано с сетчаткой в области его переднего и заднего основания.
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) происходит примерно в 70% случаев и может быть как не связанным с патологией процессом, так и результатом многих витреоретинальных заболеваний. Хирургические вмешательства по поводу катаракты и другие операции на переднем сегменте глаза, такие как рефракционная замена хрусталика, травмы глаза, миопия, а также возрастные изменения и наследственные факторы повышают вероятность ЗОСТ. Синерезис (спадание, сжатие) обычно описывается как образование полостей внутри стекловидного тела (СТ) и его «коллапс», который впоследствии приводит к отслойке от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки.
Патогенез ЗОСТ состоит в уменьшении прилегания коллагеновых волокон стекловидного тела (СТ) к некоторым участкам сетчатки, в центре стекловидного тела (СТ) коллагеновые волокна пересекаются и слипаются, а затем сокращаются, что приводит к отделению стекловидного тела (СТ) от сетчатки. Полости между коллагеновыми волокнами формируются не пассивно, а вследствие слипания волокон коллагена. Данные нарушения приводят к действию минимальных сил, так как коллагеновые волокна практически свободно плавают в растворе гиалуроновой кислоты и в воде, в большом количестве содержащейся в стекловидное тело (СТ).
Дегенеративные изменения стекловидного тела (СТ) (синерезис), кровоизлияния, воспаление, температурные воздействия, миграция и пролиферация клеток могут быть причиной уменьшения поверхности стекловидного тела (СТ), что лучше описывать термином «гипоцеллюлярное сокращение». Плотное стекловидное тело (СТ) с кровоизлиянием в него часто описывается как «организовавшееся», хотя правильнее называть его «помутневшее». «Организация» - специальный термин, применяющийся для описания пролиферации фибробластов, которая наблюдается, как правило, при тяжелых травмах глаза и некрозе сетчатки.
Прозрачное стекловидное тело (СТ) вполне может развить тракции достаточной силы для возникновения тотальной тракционной отслойки сетчатки (ТОС). Многие врачи описывают витреальные шварты при анализе витреальной патологии. Изолированным витреальным швартам придают слишком большое значение, хотя они представляют собой лишь непрозрачную часть задней отслойки стекловидного тела (СТ) (ЗОснСТ). В то же время неизмененные смежные участки задней отслойки стекловидного тела часто создают очень сильные тракционные силы, действующие на сетчатку, демонстрируя, что шварты не могут служить ориентиром для описания состояния стекловидного тела (СТ) или выбора хирургической тактики.
Так как взаимодействие между некоторыми клетками и коллагеном стекловидное тело вызывает сокращение, задняя отслойка стекловидного тела отслаивается от задней поверхности сетчатки, но остается прилежать к ней. Стекловидное тело в норме более прочно связано с сетчаткой в области диска зрительного нерва, макулы и сосудов сетчатки. Аномальная его фиксация происходит в зоне неоваскуляризации, хориоретинальных рубцов, в местах травм и в зонах, где ранее выполнялась фотокоагуляция.
В дальнейшем сокращение приведет к возникновению конической конфигурации задней отслойки стекловидного тела, так как его задняя область связана с сетчаткой. Эпиретинальные мембраны (ЭРМ) могут выявляться в местах связывания, но также могут возникать и независимо от стекловидного тела, например в виде звездообразных складок при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), ЭММ, а также в виде гребнеобразных или пластинчатых фиброваскулярных ЭРМ при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и ретинопатии недоношенных (РН). Часто стекловидное тело отслаивается от поверхности сетчатки в тех несмежных областях, где наблюдалась патологическая фиксация задней отслойки стекловидного тела.
Образование больших отверстий в задней отслойке стекловидного тела может наблюдаться в макулярной зоне. Задняя отслойка стекловидного тела часто сопровождается появлением кольца Вейса, которое является эллиптическим уплотнением задней отслойки стекловидного тела, ранее прилежащего к диску зрительного нерва. Задняя отслойка стекловидного тела иногда бывает кажущейся, так как дополнительный слой или слои стекловидного тела остаются прилежащими к сетчатке.
Саккадические движения глаз и изменение положения головы могут помочь в дифференциальной диагностике между дряблой задней отслойкой стекловидного тела, прилежащим к сетчатке, и упругим, оказывающим тракционное воздействие на сетчатку. Подобные движения могут создавать тракционные силы, которые могут стать причиной разрыва сетчатки, но не ТОС. Тракции, описанные в этой книге, правильнее обозначать термином «статические тракции».
Коническая поверхность задней отслойки стекловидного тела при диабетических геморрагиях, ТОС или проникающих ранениях может иметь одну или более точек фиксации. Наиболее типичной является точка фиксации к диску зрительного нерва. Две точки фиксации также часто выявляются: к диску зрительного нерва и сосудистым аркадам (наиболее часто к верхневисочной). Задняя отслойка стекловидного тела может при этом напоминать мост между точками фиксации. Расположение точки фиксации с назальной стороны обычно исключает повреждение макулы при ТОС. Области фиксации могут иметь остроугольную или усеченную вершину, соответственно с малой или большой их площадью. Если стекловидное тело упругое, форму вершины задней отслойки стекловидного тела можно рассматривать, как отраженное изображение ТОС.
Одиночная остроугольная вершина приводит к конической ТОС. Кольцевидная вершина по сосудистым аркадам и диску зрительного нерва является причиной кольцевидной ТОС. Обширная площадь фиксации задней отслойки стекловидного тела к сетчатке является причиной плоской ТОС. Необходимо также определить целостность задней отслойки стекловидного тела между точками фиксации. Если сетчатка не видна на некоторых участках, ее форма в тех областях, где она офтальмоскопируется, может быть экстраполирована для оценки формы недоступных для осмотра зон, а также для предположения о наличии или отсутствии отслойки сетчатки в этих зонах.
Необходимо определить, как давно возникло кровоизлияние в стекловидное тело. Отдельные сгустки бывает кажущейся, так как дополнительный слой или слои стекловидного тела остаются прилежащими к сетчатке.
Саккадические движения глаз и изменение положения головы могут помочь в дифференциальной диагностике между дряблой задней отслойкой стекловидного тела, прилежащим к сетчатке, и упругим, оказывающим тракционное воздействие на сетчатку. Подобные движения могут создавать тракционные силы, которые могут стать причиной разрыва сетчатки, но не ТОС. Тракции, описанные в этой книге, правильнее обозначать термином «статические тракции».
Коническая поверхность задней отслойки стекловидного тела при диабетических геморрагиях, ТОС или проникающих ранениях может иметь одну или более точек фиксации. Наиболее типичной является точка фиксации к диску зрительного нерва. Две точки фиксации также часто выявляются: к диску зрительного нерва и сосудистым аркадам (наиболее часто к верхневисочной). Задняя отслойка стекловидного тела может при этом напоминать мост между точками фиксации. Расположение точки фиксации с назальной стороны обычно исключает повреждение макулы при ТОС. Области фиксации могут иметь остроугольную или усеченную вершину, соответственно с малой или большой их площадью.
Если стекловидное тело упругое, форму вершины задней отслойки стекловидного тела можно рассматривать, как отраженное изображение ТОС. Одиночная остроугольная вершина приводит к конической ТОС. Кольцевидная вершина по сосудистым аркадам и диску зрительного нерва является причиной кольцевидной ТОС.
Обширная площадь фиксации задней отслойки стекловидного тела к сетчатке является причиной плоской ТОС. Необходимо также определить целостность задней отслойки стекловидного тела между точками фиксации. Если сетчатка не видна на некоторых участках, ее форма в тех областях, где она офтальмоскопируется, может быть экстраполирована для оценки формы недоступных для осмотра зон, а также для предположения о наличии или отсутствии отслойки сетчатки в этих зонах.
Необходимо определить, как давно возникло кровоизлияние в стекловидное тело. Отдельные сгустки крови можно устранить с помощью тромболитической и дисперсионной терапии. Неполные задние отслойки стекловидного тела и преретинальные геморрагии излечиваются гораздо быстрее, чем кровоизлияния в стекловидном теле, пациенты с такой патологией должны быть выделены в отдельную группу и получать соответствующее лечение. Часто сетчатка может офтальмоскопироваться через полупрозрачное стекловидное тело.
Выделяют 4 степени кровоизлияния в стекловидное тело от 1+ до 4+, или описывают стекловидное тело в зависимости от степени поражения как прозрачное, полупрозрачное и непрозрачное, что позволит врачам, которые будут лечить пациента через какой-то промежуток времени, оценить динамику процесса. Область свежего кровоизлияния имеет ярко-красный цвет, со временем цвет становится менее ярким, а впоследствии - желтым или серым.
Учебное видео исследования оптических сред глаза в проходящем свете
