Травмы глаза занимают особое место в структуре глазной заболеваемости. Материал предыдущих глав свидетельствует, что диапазон травматических повреждений глаз весьма широк — от простых эрозий роговицы до тяжелых корнеосклеральных ранений. Эти травмы встречаются как у детей, так и у взрослых всех возрастов, и могут произойти в любом месте. В то время как виды травм, получаемых пациентами, остались прежними, методы их лечения и диагностики претерпели значительную эволюцию.
Учитывая непредсказуемую, изменчивую и часто ургентную природу глазной травмы, недостаток данных относительно клинических исходов травм рождает ряд противоречий. Ниже мы предлагаем обсуждение актуальных в настоящее время вопросов, особо касаясь противоречивых моментов относительно ведения пациентов. Большинство противоречий возникает при обсуждении наилучшего способа сохранения зрения при минимальном количестве хирургических вмешательств и предотвращения влияния травмы на неповрежденный глаз.
Внутриглазные инородные тела встречаются не часто, но представляют собой значительную часть случаев, которые требуют срочного и объемного хирургического вмешательства. Однако много споров возникает вокруг срока удаления внутриглазных инородных тел из заднего сегмента глаза и наиболее подходящего способа их удаления, особенно если это инородные тела с магнитными свойствами.
Сроки удаления внутриглазных инородных тел зависят от ряда факторов:
1. Состава и токсичности инородного тела;
2. Риска присоединения инфекции;
3. Наличия или отсутствия отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ);
4. Риска супрахориоидального кровотечения.
Состав инородного тела определяет его потенциальную токсичность, способность вызвать воспалительный, инфекционный процесс, таким образом диктуя срочность хирургического вмешательства. Если инородное вещество представляет собой грязь, объект растительного происхождения или медь, то необходимость его немедленного удаления не вызывает вопросов, учитывая огромный риск инфекции при попадании органических веществ и высокую токсичность меди.
Что касается инородных тел, обладающих меньшим потенциальным риском для глаза (напр., стекло, пластик или сталь), тут все менее однозначно. Некоторые офтальмологи выступают за отсрочку удаления внутриглазного инородного тела до возникновения отслойки задней гиалоидной мембраны, подтвержденной УЗ исследованием, и снижения риска хориоидального кровоизлияния.
Сторонники немедленного удаления инородных тел ссылаются на очень высокий (3—17%) риск внутриглазной инфекции, вследствие чего ожидание, пока разовьется отслойка задней гиалоидной мембраны связано с возможным риском стойкой утраты зрения. Теоретически, удаление инородного тела в пределах 24 часов с применением антибиотиков может существенно снизить риск инфекции. Кроме того, немедленное удаление инородного тела ограничивает степень образования вокруг него фибрина, что облегчает удаление. Другой аргумент за немедленное удаление — более быстрое выздоровление пациента.
При получении травмы с внутриглазным инородным телом пациента ждет долгий путь к выздоровлению с множеством хирургических вмешательств. Если можно произвести удаление инородного тела сразу при первичном вмешательстве, это может в некоторых случаях ускорить заживление раны и восстановление зрения.
Витреоретинальные хирурги, предпочитающие отложить удаление внутриглазного инородного тела, обычно ожидают спонтанной отслойки ЗГМ, которая, как правило, происходит через 10—14 дней после травмы. Это допустимо, особенно у молодых пациентов, у которых предшествующая отслойка маловероятна, а ее создание механическим путем не всегда возможно. В послеоперационном периоде интактный задний гиалоид увеличивает риск пролиферативной витреоретинопатии с последующей тракционной отслойкой сетчатки.
При выборе отсроченного удаления внутриглазного инородного тела или наблюдения, следует учитывать следующее:
1. Необходимы частые клинические обследования для своевременного выявления ретинальных разрывов, отслойки сетчатки, проявлений токсичности и инфекции. Если осмотр заднего отрезка затруднен вследствие кровоизлияния в стекловидное тело, катаракты или помутнения роговицы, понадобится периодическое проведение УЗИ.
2. Показано системное назначение соответствующих антибиотиков с доказанным проникновением во внутриглазные среды.
3. При наличии железосодержащего инородного тела понадобится периодическое проведение ЭРГ для выявления признаков токсичности.
4. Витрэктомию следует проводить вскоре после отслойки ЗГМ, так как витреальная организация происходит приблизительно через 14 дней после травмы, и риск тракционной отслойки сетчатки возрастает.
