Рентгенологическое исследование при ранениях глазницы. Техника
Во всех случаях, когда имеется подозрение на повреждение глазницы, необходимо производить рентгенологическое исследование ее. Для этих целей следует пользоваться рентгенографией, а не рентгеноскопией. В ряде случаев даже при наличии высокочувствительных экранов рентгеноскопия не в состоянии обнаружить трещин на фоне костных теней глазницы (М. М. Балтин, И. Э. Барбель). Рентгеновские снимки глазницы следует производить в двух-трех взаимно-перпендикулярных проекциях: передней, боковой, иногда — аксиальной. Надо стремиться, чтобы снимки захватывали весь череп, а не только область глазниц, так как известны случаи, когда небольшой осколок, не вызвав заметных изменений со стороны стенок самой глазницы, глубоко проникал через нее в полость черепа.
На рентгеновских снимках не все отделы глазницы видны одинаково четко. Наиболее легко выявляются повреждения наружной стенки; наиболее трудно обнаружить на снимках повреждения внутренней стенки глазницы. Это связано с особенностями анатомического строения глазницы.
В период Великой Отечественной войны костные повреждения глазницы были зарегистрированы только в 48,6% всех ранений ее, но можно не сомневаться, что фактически они имели место значительно чаще. По тем или иным причинам у ряда раненых рентгеновское исследование вовсе не производилось, а у некоторых из них оно оказывалось недостаточным для выявления имевшихся костных повреждений глазницы.
Легче других обнаруживаются на рентгеновских снимках переломы и трещины наружной стенки глазницы. Это объясняется значительной плотностью ее в переднем отделе. Линия перелома обычно начинается от лобно-скулового шва.
Почти не обнаруживаются на рентгеновских снимках повреждения внутренней стенки глазницы, если они не сопровождаются смещением отломков. Помощь при распознавании их могут оказать такие косвенные признаки, как затемнение решетчатой пазухи, наличие эмфиземы глазницы, сопутствующий перелом костей носа, наличие травматического дакриоцистита.
Далеко не всегда даже тщательное рентгеновское исследование в состоянии обнаружить трещину в верхней стенке глазницы. Диагностика таковой иногда удается лишь на основании таких косвенных признаков, как дефект лобной кости. При изучении рентгенограмм надо обращать особое внимание на состояние задней стенки лобной пазухи. Повреждение последней всегда заставляет опасаться проникновения инфекции в полость черепа.
Повреждения нижней стенки глазницы обычно сочетаются с переломами верхнечелюстной кости. Линия перелома проходит чаще всего в области инфраорбитального канала. Как правило, на рентгеновском снимке наблюдается затемнение гайморовой полости вследствие сопутствующего кровоизлияния в нее. Это затемнение может служить косвенным симптомом повреждения нижней стенки глазницы.
Для рентгенологического исследования костных деталей глазницы приходится прибегать к прицельным снимкам ее. При подозрении на перелом в области верхнеглазничной щели или зрительного канала необходимо специальное исследование по методу Резе или одной из его модификаций.
Заслуживает предпочтения модификация, при которой исследуемый лежит на животе, а голова его укладывается так, чтобы нос, подбородок и скуловая область прилегали к кассете. Центральный луч направляется вертикально через наружный край исследуемой глазницы. Снимок производится на одной половине кассеты (рис. 102). Затем, не отнимая от кассеты носа и подбородка, голову больного перемещают на вторую половину кассеты, где после соответствующей укладки производят снимок таким же образом.
На рентгенограмме получается четкое изображение зрительного канала и верхней глазничной щели обеих сторон, благодаря чему возможно их сравнение.
Для изучения симметрического изображения обоих зрительных каналов предложены специальные приспособления (краниограф, кассета М. М. Балтина), но они не нашли пока широкого применения.
Исследование зрительного канала по методу Резе или одной из его модификаций не всегда осуществимо при обширных травмах глазницы и окружающих ее частей черепа из-за невозможности укладки таких больных лицом вниз. В подобных случаях залуживает внимания методика, предложенная Е. С. Вайнштсйном.
В отличие от методики Резе и ранее описанных ее модификаций больной укладывается лицом вверх с таким поворотом головы вправо или влево, чтобы сагиттальная плоскость черепа и плоскость кассеты составили угол приблизительно 50—55°, а подбородок был слегка приподнят кверху. Для исследования зрительного канала другой стороны нужно соответственно повернуть голову в противоположную сторону.
Рентгенография особенно ценна для диагностики и локализации инородных тел в глазнице и окружающих ее тканях.
Инородные тела нередко являются причиной развития инфекционного процесса в поврежденной глазнице. Они могут вызывать ограничение подвижности глазного яблока, экзофталм, понижение зрения, болевые ощущения. Однако в ряде случаев присутствие инородного тела в глазнице не вызывает видимых изменений с ее стороны, а также субъективных болезненных ощущений. В качестве внутриглазничных инородных тел могут встречаться при огнестрельных ранениях осколки мин, снарядов, бомб, гранат, пули, отломки костей, частицы одежды, земли, кусочки дерева, стекла, камня, занесенные ранящим агентом. Эти инородные тела могут быть самой различной формы и величины (от едва заметных до имеющих несколько сантиметров в длину). Чаще других находят в глазнице осколки мин и снарядов. В. П. Страхов и Е. М. Бочевер обнаружили инородные тела в глазнице у 23% всех раненых в глазницу. По данным Р. И. Смелянского, этот процент был еще выше (61,4).
Клиническое исследование позволяет заподозрить наличие инородного тела в глазнице, но оно обычно не может дать точного представления о его величине, форме и положении. Такие сведения дает только рентгенография. Ее необходимо произвести в двух-трех взаимно перпендикулярных проекциях.
Интересно отметить, что, по данным А. Б. Кацнельсона, осколки при слепых ранениях в 25% случаев находились на стороне, противоположной входному отверстию. Уточнить локализацию инородного тела в глазнице можно путем маркировки висмутовой кашицей верхнего и нижнего глазничного края по средней линии (М. М. Балтин) или лимба на 6 и 12 часах (М. М. Балтин), либо путем наложения протеза Балтина на глазное яблоко (М. Б. Чутко, М. М. Балтин). Найдя таким образом центр роговицы и плоскость лимба, мы по отстоянию от оси и от лимба можем судить об отношении осколка к глазному яблоку, по меридиану — о секторе, где лежит инородное тело, а по отстоянию от лимба — о глубине его залегания в глазнице.
Если почему-либо невозможно наложить на глаз протез Балтина или маркировать лимб, большую услугу может оказать рентгеноапатомическии анализ обзорных снимков по В. С. Майковой-Строгановой.
По данным Р. И. Смелянского, известную помощь при локализации рентгеновыми лучами осколка в подобных случаях может оказать введение металлических инструментов через носовые ходы до определенных пунктов.
В тех случаях, когда надо решить вопрос о связи осколка с оболочками глазного яблока, иногда необходимо прибегнуть к дополнительным рентгенологическим исследованиям.
При подозрении на расположение осколка в области верхней глазничной щели или зрительного канала необходимо прибегнуть к снимкам по модифицированному способу Резе.
