Обследуя больного с одно- или двусторонним экзофтальмом, следует предполагать в первую очередь объемный процесс в орбите и дифференцировать опухолевые и воспалительные заболевания. Диагностика заболеваний орбиты сложна, и целью применения инструментальных методов исследования является попытка выяснить причину экзофтальма.
Визуализирующие методы исследования, такие как КТ и МРТ, УЗИ, термография, в сочетании с анализом клинической картины позволяют клиницисту правильно распознать причину формирования синдрома экзофтальма у большинства больных и определить целенаправленное лечение.
Несмотря на полувековую историю использования рентгенографии при заболеваниях орбиты, мнения об ее эффективности были достаточно противоречивы. Об этом свидетельствуют работы Г. В. Панфиловой, Б.С. Вайнштейна, А.Ф. Бровкиной, G. Hanafee, G. Lloyd. По данным литературы 1950-1970-х годов, несовпадение клинико-рснтгснологичсских диагнозов составляло 40-60 %.
Скорее всего, это можно объяснить недостаточной информативностью общих рентгенологических признаков, к которым относят затемнение и увеличение орбиты, истончение ее костных стенок. Эти изменения, за исключением затемнения орбиты, появляются при любых патологических состояниях орбиты, сопровождающихся длительным (2 года и более) повышением внутриорбитального давления за счет увеличения ее мягкотканого содержимого. Затемнение орбиты обнаруживают и при острых орбитальных процессах (флегмоны, абсцессы, тромбофлебит орбитальных вен).
В статье мы проанализируем только те признаки, которые настораживают врача в отношении распространения опухолевого процесса на прилежащие кости и смежные области. Стушеванность и нечеткость костного края орбиты, порозность, локальное истончение и деструкция одной из ее стенок, костный дефект и разрушение костей принято считать патогномоничными для ряда опухолей.
Стушеванность и нечеткость костного края наблюдается у больных с локализацией новообразования в переднем отделе орбиты, Во время операции мы обнаруживали в подобных случаях неизмененные костные края орбиты. Этот рентгенологический признак, скорее всего, можно объяснить наложением тени самой опухоли или псевдоопухолевого процесса (к примеру, дакриоаденит), но патологический очаг при этом должен быть достаточно плотным, чтобы симулировать данный рентгенологический признак.
При передней локализации патологического образования на рентгенограммах часто отмечают небольшую порозность и локальное истончение костной стенки. Рентгенологические изменения всегда совпадают с локализацией опухоли, уточненной во время операции или с помощью КТ. Костная стенка в зоне локализации опухоли у этих больных во время операции оказалась гладкой, ровной, блестящей. Видимо, рентгенологические изменения следует расценивать как признак трофических нарушений в костной структуре, возникающих под влиянием длительного механического воздействия.
У 6 больных мы расценили рентгенологические изменения как признак деструкции верхней стенки орбиты, что послужило обоснованием для направления больного в нейрохирургическую клинику, где диагноз внутричерепной опухоли был исключен. Во время операции поднадкостничной орбитотомии в нашей клинике у 3 больных был обнаружен узел мягкой кавернозной гемангиомы с большими полостями, содержащими кровь. Костный край орбиты и верхняя стенка в месте прилежания опухоли оказались неизмененными.
Неравномерная структура опухоли, вплотную прилегавшей к верхнему орбитальному краю, послужила причиной неравномерного распределения теней, что симулировало симптом костной деструкции. У 3 больных была обнаружена невринома орбиты. Негомогенная структура инкапсулированной опухоли (участки значительного некроза с образованием полостей в опухоли чередовались с полями обызвествления) симулировала у 2 больных нечеткость и порозность верхненаружной стенки орбиты, а у одного — даже дефект кости, что послужило обоснованием для проведенного ранее интракраниального вмешательства по месту жительства. Поскольку патологических изменений нейрохирурги не нашли, он был переведен к нам для орбитальной операции.
Тщательная ревизия верхней стенки орбиты во время поднадкостничной орбитотомии подтвердила ее полную интактность.
Опухоли слезной железы вызывают особое беспокойство, т. к. рентгенологические изменения в орбитальных стенках свидетельствуют об инвазии опухоли в подлежащую кость. Однако именно при опухолях слезной железы мы наблюдали наибольшее количество клинико-рентгенологических расхождений. У 50% больных стушеванность и деструкция верхненаружного края орбиты на рентгенограммах не были подтверждены во время операции. Гистологически была диагностирована плеоморфная аденома слезной железы.
Не исключено, что изменения, обнаруживаемые при рентгенографии у этих больных, связаны с перестройкой костной ткани в результате нарушения в ней трофики на фоне длительного механического давления. У 20% больных с плеоморфной аденомой слезной железы нечеткость костного края с симуляцией участка начинающейся деструкции была обусловлена негомогенной структурой плотного большого узла опухоли, которая и давала на рентгенограммах неравномерное затемнение. В то же время в 2 случаях такая опухоль экранировала зону костной деструкции, которая была выявлена во время операции.
