Среди боевых травм органа зрения ранения глазницы занимают видное место. В годы Великой Отечественной войны на их долю падало около 25% всех повреждений органа зрения. Однако эта цифра, по данным отдельных авторов, заметно колебалась, в зависимости от этапа эвакуации, на котором собирались статистические данные, и характера боевых действий.
Боевые повреждения глазницы могут наноситься различными видами огнестрельного и холодного оружия; они возникают также как следствие тупой травмы (при ударах тяжелыми предметами, при ушибах во время падения, при воздействии взрывной волны).
Ранения глазницы могут быть обусловлены непосредственным воздействием ранящего агента на ее стенки и содержимое (прямые и касательные травмы) либо являются результатом распространения па нее трещин и переломов с соседних костей черепа (непрямые травмы). Хотя некоторые авторы (Лагранж) отрицают возможность непрямых повреждений глазницы, хорошо известны случаи, когда огнестрельные переломы чешуи лобной кости, верхней челюсти и скуловой кости распространялись на соответствующие стенки глазницы.
В годы Великой Отечественной войны боевые ранения глазницы очень редко наносились холодным оружием. Основная масса их имела огнестрельный характер, причем на долю пулевых ранений приходилось менее 20%, а на долю осколочных — более 80% ранений. По единодушному мнению исследователей, осколочные ранения глазницы протекали тяжелее пулевых. Благодаря своим неровным краям осколки оказывали более обширное размозжающее действие на ткани глазницы и смежных областей. При этом, конечно, необходимо учитывать, что в статистику не могли попасть тс пулевые повреждения, которые вели к гибели раненых на поле боя.
Боевые повреждения глазницы сравнительно редко бывают изолированными. В большинстве случаев они сочетаются с повреждением других отделов органа зрения (глазного яблока, его придатков) или комбинируются с повреждением других органов (черепа и мозга, челюстей и лица, придаточных пазух носа). Так, в период Великой Отечественной войны соотношение изолированных и комбинированных ранений глазницы составляло 1:4. Объяснить такую частоту комбинированных повреждений можно сложностью анатомических взаимоотношений глазницы и соседних с нею областей. Тяжесть ранений глазницы определяется не столько характером повреждения ее стенок, сколько сопутствующими изменениями со стороны смежных областей и глазного яблока. Нередко ранение глазницы является лишь незначительной составной частью обширной травмы лица или головы.
Огнестрельные ранения глазницы отличаются большим разнообразием клинической картины. Различна тяжесть повреждений окружающих мягких тканей, костей и содержимого глазницы, различны расстройства подвижности и положения глазного яблока, различны изменения на дне глаза, нарушения функций органа зрения и, наконец, весьма многообразны сопутствующие повреждения мозга, лица, челюстей, носа и его придаточных пазух.
В силу большого клинического многообразия ранений глазницы в настоящее время не существует общепринятой классификации их. Почти каждый автор, занимавшийся этим вопросом, предлагал свою классификацию (Н. И. Шимкин, Лагранж, Я. К. Варшавский, А. Н. Мурзин и Н. Н. Лозанов, Б. Д. Шлыкова, Н. С. Полозова,. Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, Д. А. Лукин, А. Б. Кацнельсон, И. Э. Барбель, Б. Л. Поляк и др.). Нашу классификацию ранений глазницы вы можете просмотреть в нашей статье "классификация ранений глазницы".
В первую очередь важно установить, является ли ранение изолированным или оно комбинируется с повреждениями других органов (черепа и мозга, челюстей и лица, носа и придаточных пазух и других органов).
Если ранение глазницы комбинируется с ранением черепа, то следует установить, является ли оно проникающим или непроникающим в полость черепа.
Вторым признаком, подлежащим выяснению, является отношение раневого канала к стенкам и полости глазницы. Если раневой канал проходит через глазницу, то имеется прямое ранение ее. Если раневой канал идет вне глазницы и не касается непосредственно ее костных стенок, но в них обнаруживаются трещины и переломы, связанные с раневым каналом, ранение глазницы следует считать непрямым. К касательным ранениям глазницы относят такие, при которых раневой канал лишь затрагивает ее край или костную стенку, не проникая в полость глазницы.
Большого внимания заслуживает третий признак классификации, который относится к направлению раневого канала (сагиттальное, поперечное, вертикальное и др.). При косом направлении раневого канала его следует отмечать как сагиттально-косое, поперечно-косое или вертикально-косое, в зависимости от того, к какому из основных трех направлений раневой канал расположен ближе. Направление раневого канала нередко определяет тяжесть повреждения стенок и содержимого глазницы, а также смежных с нею органов.
Четвертый признак классификации устанавливает очень важный факт наличия или отсутствия повреждения костных стенок глазницы.
Пятый признак относится к вопросу о наличии или отсутствии инородных тел в самой глазнице или в окружающих ее тканях и органах.
Помимо этих пяти признаков, необходимо в диагнозе повреждения глазницы дополнительно отмечать характер сочетанного с ним ранения глазного яблока.
Изолированные ранения глазницы могут иметь место при повреждениях костных краев или наружной стенки ее. К изолированным ранениям глазницы относятся и такие, при которых ранящий агент повреждает только ее содержимое (без нарушения целости костей). Иногда при этом в полости глазницы остаются инородные тела.
Комбинированные ранения глазницы и других органов могут иметь место при повреждениях любой стенки ее, если при этом поражаются и смежные, отделы лица и черепа.
При сагиттальном или сагиттально-косом направлении раневого канала вместе со стенками глазницы нередко ранятся средняя черепная ямка и расположенные кзади от нее отделы черепа и мозга.
При поперечном и поперечно-косом направлении раневого канала могут иметь место различные повреждения смежных органов, в зависимости от того, проходит ли раневой канал в переднем или в заднем отделе глазницы. При прохождении осколка или пули через передний отдел глазницы возникает открытый перелом наружной (и иногда внутренней) стенки ее, и повреждается одно или оба глазных яблока, но остается неповрежденной ткань мозга. При прохождении раневого канала ближе к вершине глазницы, могут остаться неповрежденными глазные яблоки, но повреждаются обычно зрительные нервы и мозг.
При вертикальном и вертикально-косом направлении раневого канала обычно повреждаются верхняя и нижняя стенки глазницы и часто, одновременно с ними — лобная и гайморова пазухи носа, череп и мозг. При наличии длинного раневого канала такие ранения комбинируются иногда с повреждениями шейной части позвоночника, крупных сосудов и носоглотки.
При расположении раневого канала вблизи вершины глазницы нередко наблюдается травматический «синдром верхней глазничной щели» вследствие разрыва или сдавления проходящих здесь глазодвигательного, блокового и отводящего нервов и первой ветви тройничного нерва (офталмоплегия, потеря кожной чувствительности в области верхнего века и лба, потеря чувствительности роговицы, нарушения трофики ее).
Ранение верхней стенки глазницы может иногда сопровождаться развитием пульсирующего экзофталма. Возникновение его находится в связи с сопутствующим переломом костей основания черепа и разрывом внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе.
Ранения нижней стенки глазницы обычно сочетаются с переломами верхней челюсти и повреждением гайморовых пазух. Иногда при этом повреждается нижнеглазничный нерв, и развивается рефлекторный блефароспазм.
При ранениях внутренней стенки глазницы часто наблюдаются сопутствующие повреждения носа, решетчатой пазухи и слезных путей. Такие ранения нередко сопровождаются носовым кровотечением и эмфиземой глазницы. Иногда развивается травматический дакриоцистит.
Хотя обычно при огнестрельных ранениях имеет место одновременное повреждение нескольких стенок глазницы, все же в клинической картине нередко преобладают симптомы, характерные для поражения какой-нибудь одной стенки.
Среди комбинированных глазнично-черепных ранений наиболее тяжелыми являются те, где имеется налицо проникающее повреждение черепа и мозга. Одновременное повреждение придаточных пазух носа создает большую опасность развития гнойного минингита или менинго-энцефалита. Наиболее часто с огнестрельными ранениями глазницы сочетаются повреждения гайморовой и лобной пазух.
Диагностика ранений глазницы несложна, когда они сопровождаются видимыми повреждениями мягких тканей или отчетливым нарушением целости костей глазничной области; когда имеется кровотечение из глазницы или видно инородное тело в пей; когда видно сопутствующее повреждение глазного яблока.
Не представляет, например, трудности распознавание перелома края глазницы при наличии зияющей раны с обнажением кости. В таких случаях уже простой осмотр позволяет иногда определить характер костных повреждений.
Гораздо сложнее диагностика в тех случаях, когда трещины и переломы костей глазницы скрыты от глаза врача. При ранениях глазничной области края раны мягких тканей нередко сближаются и прикрывают поврежденную кость. В таких случаях требуется всестороннее комплексное обследование пострадавшего. Для целей диагностики должны быть использованы анамнез, осмотр, пальпация, осторожное зондирование раны, рентгенологическое исследование. Кроме того, в случае надобности следует проанализировать данные исследования глазного яблока и его придатков, а также и материалы неврологического, ринологического и стоматологического исследований.
Чем ближе расстояние, с которого произошел выстрел или взрыв, тем обширнее повреждение мягких тканей в области входного отверстия. Отек век и хемоз конъюнктивы иногда бывают настолько значительны, что глазная щель закрывается, и осмотр приходится проводить с помощью векоподъемников.
Вид и размер входного отверстия не всегда соответствуют характеру повреждения глазницы. Кровоподтеки и отечность могут наблюдаться не только на стороне ранения, но распространяются иногда и на противоположную неповрежденную сторону. Небольшая рана может вести в глубокий раневой канал; поверхностные па вид раны могут сопровождаться переломом стенок глазницы.
Наименее заметны входные отверстия ран, вызванных пулями и мелкими осколками; они могут иметь величину с чечевичное зерно. Выходные отверстия таких ран обычно имеют значительно большие размеры и неровные и вывороченные края. Входное отверстие следует искать не только в области повреждений глазницы, но и в более отдаленных от нее участках. Каждое обнаруженное раневое отверстие необходимо тщательно исследовать.
Наличие видимых или определяемых при пальпации деформаций краев и стенок глазницы свидетельствуют о наличии перелома костей. Однако пальпация глазничного края дает представление лишь о более или менее крупных костных дефектах; при малых же дефектах кости она зачастую не дает необходимых ощущений из-за утолщения мягких тканей на почве отека и инфильтрации их.
Существенное значение для диагностики повреждений костей глазницы имеют: наступившее после ранения смещение глазного яблока; появление эмфиземы век и глазницы; развитие параличей двигательных нервов; потеря чувствительности по ходу первой и второй ветвей тройничного нерва; контузионные изменения на дне глаза (кровоизлияния, разрывы сосудистой оболочки и сетчатки, разрыв зрительного нерва и т. п.); травматические изменения со стороны носа (трещины и переломы носовых костей, искривления перегородки и т. п.).
Некоторые услуги для уточнения наших сведений о характере костных повреждений глазницы, о подвижности костных отломков, о наличии и локализации инородных тел в глазнице и смежных с нею областях может оказать осторожное зондирование. Однако, во избежание новых повреждений и смещений, зондирование допустимо только после предварительной рентгенографии. С особой осторожностью зондирование должно производиться в тех случаях, когда раневой канал имеет направление в сторону полости черепа.
В более поздние сроки косвенными признаками переломов глазницы могут служить сращенные с костью рубцы, остеомиэлитические свищи, травматический синусит (фронтит, этмоидит, гайморит), травматический дакриоцистит.
