Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Показания и рекомендации по лазерной коагуляции
Рандомизированное многоцентровое клиническое исследование DRS показало, что периферическая лазерная коагуляция (ПРЛК) эффективна в отношении пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Многие хирурги в настоящее время начинают проводить лечение до того, как заболевание достигает критериев его начала, описанных в DRS, отчасти опираясь на результаты более позднего исследования ETDRS. Критерии DRS основаны на более высоких показателях риска по сравнению со стандартной методикой фотокоагуляции.
Авторы применяют лазерную коагуляцию с невысокой интенсивностью излучения, малым размером пятна (100-200 мкм), импульсами малой длительности (20-30 мс) для уменьшения диффузии тепловой энергии и расстоянием между коагулятами, равным диаметру пятна. Многие хирурги выполняют лазерную коагуляцию с использованием интенсивного излучения, очень большого числа пятен большого диаметра, длительностью импульсов 100 мс и назначают повторный осмотр через 3 мес.
В некоторых случаях такая тактика, к сожалению, вызвана особенностями оплаты лечения пациентов за счет государственной программы оказания медицинской помощи в США (особенно пожилым пациентам). Возможно, лучше наносить пациенту умеренное количество лазерных коагулятов и назначать ему контрольный осмотр через 1 мес. после процедуры. Некоторые хирурги имеют отличную от выше изложенной позицию относительно выполнения периферической лазерной коагуляции (ПРЛК).
Такой подход в итоге может привести к выполнению витрэктомии или периферической криокоагуляции, когда хирург после выполнения всего «протокола» процедур убеждается в сохранении активности процесса неоваскуляризации.
Лучше всего выполнить периферическую лазерную коагуляцию (ПРЛК) во всех секторах, в сочетании с терапией ингибиторами СЭФР, если есть неоваскуляризация и прошло более 1 мес. после последней лазеркоагуляции. Авторы статьи считают, что данное сочетание с поэтапным выполнением лечебных процедур снижает риск возникновения осложнений лечения и дискомфорта пациента.
Если у пациента присутствует разветвленная сеть новообразованных сосудов, лучше всего вводить антагонисты СЭФР и выполнять периферическую лазернкую коагуляцию (ПРЛК) с помощью лазерной системы PASCAL во время первого визита пациента. Периферическая лазерная коагуляция (ПРЛК) с помощью лазерной системы PASCAL выполняется с использованием коротких импульсов длительностью 30 мс и меньшей интенсивностью коагуляции, при этом внутренние ишемизированные слои сетчатки не подвергаются деструкции, в связи с чем возникает вопрос об эффективности данной методики, однако исследования показали, что данный подход не приводит к ухудшению результатов лечения, но при этом характеризуется меньшими болевыми ощущениями для пациента.
S.Charles отмечает, что деструкция ПЭС и фоторецепторов приводит к транссинаптической дегенерации биполярных, горизонтальных, амакриновых и в конечном счете ганглиозных клеток, что напоминает процесс, наблюдающийся при пигментной дистрофии сетчатки (пигментном ретините). Комбинирование периферической лазерной коагуляции (ПРЛК) с помощью лазерной системы PASCAL и интравитреальное введение Авастина обеспечивают быстрое реагирование новообразованных сосудов на препарат и длительный эффект от периферической лазерной коагуляции (ПРЛК) без осложнений, возникающих при проведении более длительной и более интенсивной лазерной коагуляции.
Авторы статьи практически никогда не выполняют ретробульбарную блокаду перед выполнением лазерной коагуляции. Использование лазеров, излучение которых находится в красном и инфракрасном диапазоне длин волн, приводит к возникновению более выраженных болевых ощущений у пациентов, чем использование лазеров с рабочей длиной волны 532 нм.
Длительность импульсов более 30 мс также повышает болезненность процедуры из-за феномена термодиффузии; лазерная коагуляция с длительностью импульсов 30 мс и использованием лазерной системы PASCAL является лучшим способом периферической лазерной коагуляции (ПРЛК).
Больший диаметр пятна и более высокая энергия при коагуляции также приводят к увеличению болезненности, становятся причиной рассеивания лазерного излучения и, возможно, в большем числе случаев вызывают прогрессирование ядерной катаракты и развитие скрытых повреждений макулярной зоны.