Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Прогноз операций на макулярных отверстиях. Выбор метода

Макулярные отверстия считались неоперабельной патологией, пока Neil Kelly не разработал концепцию витрэктомии с последующей ЗЖГВ с использованием изобарических смесей воздуха и газов: SF6 или C3F8. Целью такого вмешательства была фиксация манжеты СРЖ вокруг полного макулярного отверстия и, следовательно, устранение относительной скотомы, располагающейся вокруг абсолютной скотомы. Вскоре он случайно обнаружил, что макулярные отверстия часто закрываются с заметным улучшением остроты зрения.

Многие ведущие хирурги изначально не принимали всерьез это открытие, но, к счастью, оно легло в основу разработки стандартного метода лечения. Преобладающим мнением в течение многих лет было то, что значительная часть нервных волокон отрывается во время задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), часто наблюдаемая при образовании макулярных отверстий крышка подтверждала это.

Исследование методом электронной микроскопии удаленных хирургическим путем крышек показало присутствие очень небольшого количества нервной ткани, в основном они состояли из глиальной ткани, что объясняет возможность существенного улучшения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде. Впоследствии данные оптической когерентной томографии (ОКТ) пациентов после успешного оперативного лечения продемонстрировали восстановление анатомических структур фовеальной зоны до нормального или близкого к нормальному состояния. Ясно, что термин «закрытие макулярного отверстия» имеет совершенно иное значение, чем термин «закрытие» при его использовании в контексте оперативного лечения отслойки сетчатки.

Большое внимание уделяется основополагающей работе Don Gass, посвященной клиническому наблюдению за эволюцией макулярных отверстий, теоретическим аспектам, касающимся их патогенеза и классификации. Хотя все хирурги согласны, что заднее основание стекловидного тела и эластичность ВПМ имеют значение в образовании макулярных отверстий, патогенез этого процесса остается неизвестным. Классификация этой патологии на основании данных обследования в дооперационном периоде, даже с использованием спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ), не может помочь достоверно определить наличие фиксации остаточных частей основания СТ к поверхности сетчатки, что делает ее практически бесполезной. Макулярные отверстия в три раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, однако в настоящее время нет объяснения этому интересному наблюдению.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) необходимо выполнять, чтобы определить, произошел макулярный разрыв на полную толщину сетчатки или нет; нередко офтальмоскопии бывает недостаточно для обнаружения очень маленьких разрывов и неполных макулярных отверстий большого диаметра, в основании которых произошел разрыв на полную толщину сетчатки. Иногда очень маленькие, на полную толщину внутренних слоев макулярные отверстия прикрыты большими отверстиями с разрывом на полную толщину наружных слоев, что приводит к образованию так называемой макулярной кисты.

Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) существенно помогает в диагностике патологии макулярной зоны. Томографы, использующие принцип временной интерферометрии, не отвечают современным требованиям. Charteris показал, что по результатам наблюдений в течение длительного периода от 30 до 50% макулярных отверстий с разрывом наружных слоев на неполную тощину (1 стадия по классификации Gass) спонтанно закрываются. Многоцентровые клинические исследования, проводимые до внедрения в клиническую практику ОКТ и пилинга ВПМ, не продемонстрировали преимуществ хирургического лечения неполных макулярных отверстий с целью предотвращения их прогрессирования до полных.

макулярные отверстия

Ни УЗИ, ни ОКТ не позволяют получить информацию о том, будет ли неполное макулярное отверстие прогрессировать до полного, и данные о состоянии другого глаза нельзя использовать в прогностических целях, так как билатеральные макулярные отверстия наблюдаются менее чем в 10% случаев.

Размер макулярного отверстия является основным прогностическим фактором его закрытия в предоперационном периоде, длительность существования дефекта не имеет большого значения, если размер отверстия позволяет закрыть его хирургическим методом. Хотя длительность периода времени, в течение которого у пациента наблюдается макулярное отверстие, влияет на зрительные функции в послеоперационном периоде, оценка методами ОКТ, конфокальной автофлуоресценции состояния ПЭС, находящегося под макулярным отверстием, вероятно, более эффективна для прогноза. В ряде исследований был продемонстрирован приемлемый уровень зрительных функций пациентов в послеоперационном периоде после хирургического лечения длительно существующих макулярных отверстий.

У пациентов с макулярными отверстиями, возникающими вследствие КМО, который, в свою очередь, развивается как результат хронического макулярного отека, как правило, отмечается низкая острота зрения в послеоперационном периоде из-за ишемии макулярной зоны сетчатки, которая связана в основном с ДРП или ОВС. Аналогичным образом, при хирургическом лечении макулярных отверстий, возникающих вследствие макулярного отека, вызванного хроническим воспалением, удается добиться лишь незначительного повышения остроты зрения.

Травматические макулярные отверстия могут спонтанно закрыться в течение первых 4-6 недель, это предполагает, что данный период наблюдения должен предшествовать принятию решения о необходимости оперативного вмешательства. Афферентный зрачковый дефект (АЗД) следует рассматривать как относительное противопоказание к хирургическому вмешательству, поскольку он свидетельствует о сочетанном повреждении зрительного нерва. Как уже упоминалось выше, оценка ПЭС, находящегося под макулярным отверстием, с помощью ОКТ и диагностика методом конфокальной автофлуоресценции, вероятно, более эффективна для прогнозирования уровня зрительных функций в послеоперационном периоде.

Наличие хориоидального разрыва в папилломакулярном пучке является относительным противопоказанием к хирургическому лечению травматических макулярных отверстий, так как часто в таких случаях у пациентов присутствует АЗД.

За последние годы тактика лечения авторами статьи неполных макулярных отверстий изменилась. S.Charles оперировал ламеллярные макулярные отверстия после внедрения Arthur Willis в клиническую практику профилактических хирургических вмешательств при наличии макулярных отверстий. Он не выполняет такие вмешательства после опубликования результатов исследования «Macular Hole Study» и доклада Chartcris. В настоящее время тактика авторов статьи заключается в определении необходимости оперативного лечения неполных макулярных отверстий на основании симптомов, в частности метаморфопсий, связанных с наличием ЭРМ, которые обычно располагаются вокруг ламеллярного макулярного разрыва. Целью является улучшение зрительных функций, а не предотвращение развития полного макулярного разрыва, поскольку такое прогрессирование процесса невозможно прогнозировать.

В последние годы авторы определили, что для восстановления нормальной или близкой к нормальной анатомии фовеальной зоны, а также уменьшения или устранения патологической симптоматики при оперативном лечении неполных макулярных разрывов необходимо провести тампонаду витреальной полости воздухом или смесью воздуха и SF6, в сочетании с пилингом ВПМ.

- Читать далее "Механизмы закрытия макулярного отверстия после операции. Патогенез"


Оглавление темы "Лечение патологии сетчатки":
  1. Прогноз операций на макулярных отверстиях. Выбор метода
  2. Механизмы закрытия макулярного отверстия после операции. Патогенез
  3. Создание задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), пилинг внутренней пограниченой мембраны (ВПМ) при макулярных отверстиях. Рекомендации
  4. Тампонада витреальной полости при макулярных отверстиях. Рекомендации
  5. Дуговидная ретинотомия при макулярных отверстиях. Вынужденное положение после операции
  6. Причины диабетической ретинопатии. Диагностика, скрининг населения
  7. Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НДРП): диагностика, лечение
  8. Стероиды при диабетическом макулярном отеке (ДМО). Рекомендации по применению
  9. Антагонисты сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) при диабетическом макулярном отеке (ДМО). Рекомендации
  10. Лечение диабетического макулярного отека (ДМО). Рекомендации
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта