Показанием для профилактической энуклеации, раненого глаза является вяло протекающий не гнойный иридоциклит, развившийся в глазу после прободного его ранения, не уступающий энергичной комплексной терапии (см. выше) и приводящий к гипотонии и к прогрессирующей потере зрения (до нуля или неправильной проекции света).
Так как симпатическое воспаление не развивается в первые 2 недели после ранения, нет надобности производить профилактическую энуклеацию в более ранние сроки. Если зрительные функции не ухудшаются и внутриглазное давление не имеет тенденции к прогрессирующему снижению, допускается и более продолжительный срок для наблюдения за больным и для энергичного лечения иридоциклита. При этом большую роль играют индивидуальный подход в каждом отдельном случае и квалификация лечащего врача.
Следует напомнить, что иногда иридоциклит в раненом глазу вызывается и поддерживается наличием в передней и задней камерах хрусталиковых масс («факогенная офталмия»). Тщательное извлечение хрусталиковых масс может привести в таких случаях к ликвидации воспалительного процесса, что отличает его от истинного симпатизирующего воспаления раненого глаза. Это хирургическое вмешательство рекомендуется производить при одновременном энергичном лечении антибиотиками, сульфаниламидами и кортизоном.
Вряд ли можно согласиться с высказываниями некоторых офталмологов, предлагавших, как правило, воздерживаться от профилактической энуклеации в течение 5—6 недель после боевых ранений (Е. Б. Черкасский, С. Б. Птица). Такой срок выжидания нельзя считать безопасным. Энуклеация, произведенная позже 2 недель с момента прободного ранения, не гарантирует от угрозы последующего развития симпатической офталмии. Поражение второго глаза может развиться после такой поздней энуклеации в течение первых недель и даже первых 2—3 месяцев (М. И. Авербахи др.). Это наблюдалось многократно при травмах мирного времени.
Однако и при боевых травмах во время Великой Отечественной войны были отмечены случаи развития симпатической офталмии после энуклеации, произведенной поздно, через 4 недели после ранения (М. Н. Преображенская).
Ни в коем случае не следует заменять Профилактическую энуклеацию эвисцерацией глазного яблока.
Симпатическая офталмия чаще всего проявляется в форме пластического иридоциклита (увеита) с образованием широких задних сипехий и помутнений в стекловидном теле. Для этой формы заболевания характерно упорное и длительное течение. Оно далеко не всегда уступает лечению, может давать временные улучшения (ремиссии) с последующими обострениями воспалительного процесса и колебаниями внутриглазного давления, которое чаще понижается, но иногда может и повышаться.
До недавнего времени считалось, что симпатическая офталмия в 75—80% случаев заканчивается слепотой (В. П. Одинцов) вследствие помутнения сред глаза, заращения зрачка, вторичной глаукомы или атрофии глазного яблока.
Более легкое течение и лучшие исходы наблюдаются в тех случаях, когда симпатическая офталмия проявляется в форме серозного иридоциклита (преципитаты, тонкие задние синехии) или в форме нейроретинита. Рано начатая и энергично проводимая комплексная терапия при этих клинических формах заболевания позволила сохранить частичное и даже полное зрение у раненых во время Великой Отечественной войны (М. Г. Рабинович).
Из методов ранней диагностики симпатической офталмия заслуживает особого внимания биомикроскопия, помогающая обнаружить первые признаки изменений в переднем отделе второго (нераненого) глаза: топкие нити фибрина в области зрачка, первые преципитаты, гиперемию сосудов радужки. Офталмоскопия и исследование зрительных функций, в том числе цветного поля зрения, цветоощущения и темновой адаптации, дают возможность уловить начало симпатического нейроретинита.
По-видимому, в ряде случаев диагностике может помочь также исследование спинномозговой жидкости. С. Я. Фридман обнаружил в ней при симпатической офталмии повышение цитоза, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта и другие изменения, указывающие на наличие базального серозного менингита. Он считает, что при симпатической офталмии инфекционный процесс переходит с одного глаза на второй через зрительные нервы, причем поражаются и мозговые оболочки. Клинически это выражается в головных болях, а также менингеальных симптомах и нарушениях со стороны рефлексов. Ю. И. Богданович и Е. А. Гельфер также обнаружили патологические сдвиги в спинномозговой жидкости при симпатической офталмии.
Не следует забывать о возможности заболевания второго (нераненого) глаза иридоциклитом туберкулезной или иной этиологии. Дифференцировать его от симпатической офталмии у раненых помогает анамнез (аналогичное заболевание глаз в прошлом, до ранения), общее исследование раненого, а также тщательное наблюдение за особенностями течения болезни. Возможно, что в части случаев, описанных как симпатическое воспаление с хорошим исходом, иридоциклит был иной этиологии.
Необходимо дифференцировать симпатическое воспаление и от так называемого симпатического раздражения глаза, которое наблюдается не только после прободных ранений, но и после непрободных ранений и при различных заболеваниях глаза. При симпатическом раздражении во втором глазу нет ни синехий, ни преципитатов, ни невроретинита, т. е. нет воспаления. Имеются лишь субъективные симптомы (боли в глазу и вокруг него) и некоторые функциональные расстройства (светобоязнь, слезотечение и др.), связанные, по-видимому, с окуло-окулярными рефлекторными влияниями. Симпатическое раздражение второго глаза исчезает сразу же после устранения патологических импульсов со стороны первого (раненого или больного) глаза.
