Профилактика отслойки сетчатки в парном глазу. Рекомендации
Для понимания настоящего, как правило, очень полезно сделать ретроспективный анализ замыслов прошлого, которые привели нас к сегодняшним концепциям. Развитие идей в случае профилактического лечения при отслойке сетчатки первоначально исходило из нескольких верных элементарных клинических наблюдений, но затем шло на основе преимущественно теоретических рассуждений по причине острой нехватки эмпирических данных.
Вместе с ранним пониманием того, что некоторые отслойки сетчатки могут быть успешно излечены, делались и другие наблюдения. В глазах, в которых причинные разрывы сетчатки привели к развитию отслойки сетчатки, начали выявляться определенные, связанные с предшествующими, ретиналь-ные изменения. Появились мысли, что, возможно, эти сопутствующие изменения связаны с появлением разрывов сетчатки и, следовательно, имеют прогностическое значение.
При более тщательном исследовании сетчатки стало выявляться больше таких изменений в «парных глазах» пациентов с отслойкой сетчатки, а также в глазах пациентов, не имевших отслойки сетчатки.
Вскоре появилась идея, что, возможно, отслойку сетчатки можно предотвратить, «пролечив» эти сопутствующие изменения до того, как появятся причинные разрывы. Поскольку информации о естественном развитии этих разнообразных ретинальных изменений в то время практически не было, концепция важности такого «профилактического» лечения основывалась на чисто теоретических рассуждениях. Этот провал между теоретическими ожиданиями и действительными эмпирическими данными легко и неосознанно восполнялся несколькими общими предположениями:
(1) частота билатеральной отслойки сетчатки предполагалась на уровне 20-50% у пациентов с первичной отслойкой,
(2) сопутствующие, ранее возникшие «подозрительные» ретинальные изменения считались предвестниками, на месте которых позже возникают разрывы сетчатки, и
(3) считалось, что предварительное лечение этих предсуществующих видимых ретинальных изменений предотвращает появление в дальнейшем разрывов и отслойки сетчатки.
Это мнение, на котором основывалась концепция «профилактического» лечения, в значительной степени укрепилось в 1950-е гг. благодаря совпадению двух важных открытий в офтальмологии. Первым было внедрение Schepens исчерпывающего метода исследования сетчатки при помощи бинокулярной непрямой офтальмоскопии с одновременным локальным вдавлением склеры. Этот метод открыл возможность детального стереоскопического обследования всех участков сетчатки.
Это изобретение стало огромным шагом вперед по сравнению с другими ранее известными методами и позволило точно охарактеризовать разнообразные периферические ретинальные изменения и собрать количественные данные по их естественному течению, ранее остававшемуся неизвестным.
Вторым очень значительным событием относительно «профилактического» лечения было изобретение Меуеr-Schwickerath эффективного метода доставки дозированной энергии фотокоагуляции до сетчатки с формированием дискретных ожогов сетчатки, позже преобразующихся в маленькие рубцы.
Совпадение этих двух событий имело важное значение для открытия широких возможностей обнаружения и лечения многих периферических ретинальных изменений, до сих пор остававшихся необнаруженными. За относительно короткое время, благодаря очень успешному продвижению и распространению, аппаратура для фотокоагуляции стала доступна по всему миру. Очень легко понять, что вскоре на основе некритического принятия трех вышеупомянутых предположений в мире возник новый «стандарт помощи», заключающийся в том, что отслойка сетчатки может (и должна) быть предотвращена с помощью систематического «профилактического» лечения разнообразных предсуществующих бессимптомных ретинальных изменений.
Meyer-Schwickerath и Fried в 1980 г. и Haut с соавторами в 1988 г., будучи убежденными приверженцами этого стандарта помощи и веря, что он обеспечивает значительный успех в достижении цели предотвращения отслойки сетчатки, опубликовали два крупных обзора литературных сообщений об отдаленных результатах с целью обосновать правильность этой точки зрения. Оба обзора выявили наличие остаточного риска отслойки сетчатки даже после этих попыток ее предотвращения, достигающего в зависимости от используемых методов 5% в первом сообщении и 2-5,5% во втором сообщении.
Со временем стали появляться различные сообщения, показывающие, что три основных предположения, формировавших основу нового стандарта помощи, были неверными. Что касается первого предположения, билатеральность отслойки сетчатки была значительно преувеличена и вместо 20-50% находилась в диапазоне 6-11%.
Относительно второго предположения было показано, что 72% новых симптоматических ретинальных разрывов появляется в зонах сетчатки, клинически выглядящих нормальными, а в крупном исследовании трупных глаз с решетчатой дегенерацией 79% разрывов располагались в таких участках.
Что же касается третьего предположения, различные исследования показали, что после «профилактического» лечения парных глаз все еще остается вероятность отслойки от 2% до 9%.
В этой дискуссии особенно полезно показать данные авторов, сравнивавших две группы пациентов - одну, получавшую лечение, а другую, не получавшую лечение.
Это позволило Michaelson с соавторами сказать, что «заметного снижения отслоек в парном глазу не произошло», и официально отказаться от практики «профилактического» лечения. Dralands с соавторами также пришел к выводу, что «частота отслоек в парном глазу не снизилась в результате профилактического лечения».
Особая категория афакичных или артифакичных парных глаз очень редко анализировалась в сравнительных исследованиях групп, получавших и не получавших лечение. Однако такое исследование было проведено в 1989 г. Herzeel с соавторами, где одна из групп получала лечение в виде круговой криотерапии. Они обнаружили, что в группе после лечения отслойка сетчатки возникла в 2,3%, тогда как в группе без лечения это произошло только в 1,3%, что заставило авторов сказать: «Эти результаты привели нас к выводу, что «профилактическое» лечение не обязательно предотвращает это осложнение».
Еще одна категория парных глаз, одновременно несущих множество факторов риска, всегда представляла особую группу, которая считалась наиболее подверженной отслойке и, следовательно, наиболее требующей «профилактического» лечения. Однако Folk с соавторами в 1989 г. провел сравнение групп парных глаз с сочетанием трех факторов риска отслойки сетчатки (состояние парного глаза, решетчатая дегенерация и высокая миопия). Он обнаружил, что «профилактическое» лечение зон решетчатой дегенерации не дает никакого снижения частоты отслойки. Вместо этого оказалось, что хотя риск отслойки выше при сочетании нескольких факторов риска, также выше риск вторичной отслойки после лечения.
На самом деле частота отслойки сетчатки после «профилактического» лечения примерно такая же, как и частота отслойки в парных глазах, оставленных без лечения.
Следовательно, можно сделать вывод, что ранние надежды на предотвращение отслойки сетчатки в парных глазах при помощи какой-либо формы «профилактического» лечения не были достаточно обоснованы, и этот подход не принес сколько-нибудь заметной пользы.
Значительные видимые предрасполагающие изменения периферической сетчатки, связанные с отслойкой сетчатки, такие как решетчатая дегенерация, сенильный ретиношизис, разрывы сетчатки и кистозные ретинальные пучки, имеют значительную частоту встречаемости в первичных глазах. Здесь естественное течение, а также тщетность применения «профилактического» лечения имеют достаточно документальных подтверждений.
Резюмируя, можно сказать, что сложившаяся практика проведения «профилактического» лечения видимых предрасполагающих периферических ретинальных изменений в первичных или парных глазах до возникновения отслойки сетчатки, а особенно с целью предотвращения ее развития, к настоящему времени полностью себя дискредитировала и должна перестать считаться «стандартом помощи». Это ответ на первый вопрос этой главы «Чего НЕ делать».
Однако это не означает, что отслойку сетчатки нельзя предотвратить. Но наше клиническое внимание должно быть направлено совершенно другим образом. Мы не должны лечить бессимптомные глаза (первичные или парные), но мы должны быть настороже с пациентами с недавно возникшими зрительными симптомами, говорящими о задней отслойке стекловидного тела. Эти симптомы включают внезапное появление плавающих помутнений в стекловидном теле или вспышек света. Сообщалось, что у пациентов старше 50 лет внезапное появление плавающих помутнений связано с задней отслойкой стекловидного тела в 95% случаев.
Оба глаза пациентов с такими жалобами должны быть тщательно обследованы при помощи непрямой офтальмоскопии с одновременным вдавлением склеры для поиска новых или имеющихся тракционных разрывов сетчатки. Если таковые обнаруживаются, они должны быть своевременно окружены лазер- или криокоагулятами. В нескольких клинических исследованиях, а также в патолого-анатомическом исследовании Foos было обнаружено, что около 15% глаз с задней отслойкой стекловидного тела также имеют один или несколько тракционных разрывов сетчатки.
Сообщалось, что около 28% этих разрывов прогрессируют до отслойки сетчатки ранее, чем пациент обратится к офтальмологу.
Из оставшихся 72% глаз со свежими разрывами сетчатки при отсутствии своевременного выявления и лечения примерно одна треть прогрессирует до отслойки сетчатки или очень скоро, или в течение 2-3 месяцев. Среди глаз, в которых выявлены свежие тракционные разрывы сетчатки, которые пока еще не привели к развитию отслойки, было показано, что примерно в 35% разовьется отслойка сетчатки.
Следовательно, своевременное обследование пациентов с симптомами, подозрительными на отслойку стекловидного тела, с последующим своевременным лечением любых новых тракционных разрывов сетчатки необходимо для того, чтобы с высокой вероятностью предотвратить дальнейшее прогрессирование до отслойки сетчатки, являющейся гораздо более серьезным событием. В целом они составляют примерно 95% всех отслоек сетчатки. Если бы все свежие разрывы сетчатки вследствие задней отслойки стекловидного тела были выявлены в то время, когда еще не было отслойки сетчатки, и успешно пролечены в то время, тогда в целом удалось бы предотвратить приблизительно 44% отслоек сетчатки. Мы должны помнить, что примерно в двух третях глаз с такими разрывами отслойка сетчатки никогда не разовьется даже без лечения. Здесь лежит очень большая возможность успешного предотвращения этой угрозы для зрения.
Можно подумать, что глаза с внезапной задней отслойкой стекловидного тела могут иметь еще больший риск при наличии видимых предрасполагающих изменений, связанных с отслойкой сетчатки. Однако в крупном проспективном исследовании таких глаз было обнаружено, что глаза с предсуществующими разрывами сетчатки не имеют повышенного риска отслойки сетчатки после задней отслойки стекловидного тела. То же самое верно для глаз с предсуществующим сенильным ретиношизисом (Byer N.E., неопубликованные наблюдения).
В группе глаз с пред существующей решетчатой дегенерацией начало внезапной задней отслойки стекловидного тела привело к появлению новых разрывов сетчатки в 24% (Byer N.E., неопубликованные наблюдения). В 76% глаз с решетчатой дегенерацией начало задней отслойки стекловидного тела не вызвало никаких осложнений (Byer N.E., неопубликованные наблюдения). Однако в 50% глаз с решетчатой дегенерацией новые разрывы появлялись на «нормальных» участках сетчатки и, таким образом, не могли быть пролечены заранее (с применением «профилактического» метода), поскольку не были бы обнаружены.
Таким образом, тщательное обследование пациентов с недавними симптомами задней отслойки стекловидного тела, выявление и лечение новых разрывов сетчатки дает возможность предотвращения около 44% регматогенных отслоек сетчатки. Старая практика «профилактического» лечения глаз с предрасполагающими ретинальными изменениями привела только к разочарованиям и сомнительной клинической пользе. Эта процедура должна быть официально отменена, а вышеупомянутый, гораздо более предпочтительный, метод должен быть принят в качестве соответствующего стандарта помощи. Это было бы очевидным и доступным ответом на вопрос «Что ДЕЛАТЬ» для предотвращения отслойки сетчатки.
