Профилактика эндофтальмита после травмы. Принципы ведения
При выборе средств лечения открытой травмы глаза следует определить, насколько необходимы антибиотики в качестве профилактического мероприятия. Эндофтальмит развивается при открытых травмах глаза в 2—13% случаев. При наличии внутриглазных инородных тел риск развития эндофтальмита увеличивается до 7—30%, особенно при проникновении в глаз предметов органического происхождения. В настоящее время при открытых травмах глаза антибиотики, как правило, назначают, несмотря на недостаток доказательств эффективности этой меры. Основными вопросами в данной ситуации являются спектр действия и путь введения антибиотиков.
Обычно выбирают антибиотики с широким спектром действия для подавления флоры, наиболее часто выявляемой при таком типе повреждений. Например, при травмах чаще всего обнаруживают Staphylococcus epidermis (20,8%), Propionibacterium acnes (14,6%). Другие коагулазо-негативные виды Staphylococcus и Streptococcus viridans (12,5%) также высевают, но чаще у детей. Также при открытых травмах довольно часто высевают аэробные грамположительные виды (12,5—25%), такие как Bacillus, которые обычно наблюдаются при попадании в глаз грязи.
Хотя большинство практикующих врачей применяет после вмешательства по поводу открытой травмы глаза субконъюнктивальный путь введения антибиотиков, однозначного мнения по поводу необходимости интравитреального введения антибиотиков пока нет. В случае сильного загрязнения раны или большого подозрения на наличие внутриглазного инородного тела органического происхождения интравитреальное введение антибиотиков оправдано. Ванкомицин и цефазолин обладают хорошей активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Цефтазидим активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов.
Аминогликозиды, как правило, противопоказаны для интравитреального введения из-за их токсичности для сетчатки. Испытания на животных показали, что можно успешно применять фторхинолоны, которые обладают широким спектром антибактериальной активности. Интравитреальное введение антибиотиков следует осуществлять с особой осторожностью при недостаточной визуализации глазного дна в области заднего полюса. Неосторожное введение препарата в непредназначенную для этого часть глаза может произойти по причине нераспознанного кровоизлияния или серозной отслойки сосудистой оболочки.
Непосредственная токсичность антибиотиков для сетчатки также является существенной проблемой интравитреального пути введения, особенно при введении полной дозы антибиотика при наличии уменьшенного объема стекловидного тела (например, в случае травматической отслойки сетчатки).
Авторы рекомендуют внутриглазное введение антибиотиков при открытых травмах глаза только по строгим показаниям, таким как наличие внутриглазного инородного тела, загрязнение раны, особенно органическими веществами, или сопутствующее повреждение хрусталика. Обычно антибиотики вводят непосредственно в стекловидное тело, отступив 3—4 мм кзади от лимба. Среди антибиотиков первого выбора для интравитреального введения выделяют ванкомицин (1 мг в 0,1 мл) и цефтазидим (2,25 мг в 0,1 мл).
Мы предпочитаем вводить антибиотики после первичной хирургической обработки раны. При доступности фторхинолонов 4-го поколения с широким спектром антибактериальной активности и доказанным поступлением в стекловидное тело авторы также рекомендует до- и послеоперационное назначение указанных антибиотиков для приема внутрь. В частности, мы назначаем гатифлоксацин по 400 мг ежедневно в течение 7—10 дней после операции.
Вопросы посттравматического (а также послеоперационного) ведения эндофтальмита остаются спорными, несмотря на проспективные, рандомизированные, мультицентровые исследования. В проведенном исследовании Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) изучались вопросы, касающиеся нетравматической посткатарактальной хирургии. По результатам данного исследования пункция стекловидного тела и инъекция оказались так же эффективны, как и витрэктомия при остроте зрения равной или превышающей движение руки у лица при поступлении.
При остроте зрения, равной светоощущению, лучшее восстановление отмечалось после витрэктомии. Однако неизвестно, можно ли экстраполировать полученные результаты на другие клинические ситуации, такие как травма.
При посттравматическом эндофтальмите показанием для проведения витрэктомии является необходимость механического удаления токсинов, продуктов распада и патогенных микроорганизмов. Удаление стекловидного тела также будет способствовать лучшему распределению антибиотиков в витреальной полости.
В случае травматического эндофтальмита авторы обычно рекомендуют витрэктомию, если возможен качественный обзор заднего сегмента, так как большинство пациентов, перенесших травматический эндофтальмит, будет нуждаться в проведении витрэктомии для зрительной реабилитации.
