Почему у ребенка боли в глазу? Причины глазных болей
Проявлением болей в глазу у маленьких детей могут быть трение глаза, светобоязнь, частое моргание и раздражительность. Дети постарше могут предъявлять жалобы на боли в глазу любой этиологии, от инородного тела до попытки привлечь к себе внимание.
а) Система боли. Болевые импульсы идут по двум типам волокон — миелиновым и безмиелиновым. Первые обеспечивают чувство острой преходящей боли, вторые — тупой ноющей боли. Болевые волокна, иннервирующие глаз и периорбитальные структуры идут в составе тройничного (пятого черепного) нерва. Хотя чаще всего боль возникает в месте поражения, при стимуляции чувствительных путей в других зонах могут возникнуть отраженные боли: стимуляция твердой мозговой оболочки может вызывать ретробульбарные боли.
Одной из зон с наибольшей плотностью болевых нервных окончаний является роговица, особенно высокая их концентрация отмечается в центральной зоне. Сетчатка и зрительный нерв не имеют болевых нервных волокон. Чувствительность век, слезного мясца и конъюнктивы ниже, чем роговицы. Другие структуры глаза, которые могут вызывать боли, включают в себя сосудистую оболочку, склеру и оболочки зрительного нерва. Боли в глазу у ребенка могут быть вызваны невритом зрительного нерва.
Боль провоцируется взглядом из стороны в сторону, что вызывает растяжение оболочек воспаленного нерва. Хроническое растяжение влагалища зрительного нерва, например, при глиоме зрительного нерва, не сопровождается болями. Орбитальные боли могут вызываться локальным раздражением болевых нервных волокон. Такие боли обычно вызываются острым процессом, например быстро увеличивающейся массой или инфекцией.
У некоторых пациентов не удается выявить патологических изменений, объясняющих боли в глазу, в таких случаях выставляется диагноз астенопия, атипичная лицевая боль или поведение, направленное на привлечение внимания. Для постановки правильного диагноза необходимо тесное взаимодействие с родителями и ребенком и тщательное обследование.
б) Классификация болей в глазу:
1. Видимые патологические изменения глаз.
2. Скрытые патологические изменения глаз: рефракционные, аккомодационные.
3. Глаза спокойны, но имеется локализующая нейроофтальмологическая симптоматика.
4. Отсутствие глазной и нейроофтальмологической симптоматики: функциональные.
5. Другие:
а. Специфические длительные или кратковременные синдромы головных или глазных болей.
б. Отраженные боли в глазу, вызванные другими патологическими процессами (вторичная боль в глазу).
в. Боли при поражении глазницы, верхней глазной щели, кавернозного синуса, внутричерепных инфильтратах, новообразованиях или воспалительных процессах.
в) Анамнез при боли в глазу. Где болит? Когда появились боли? В течение какого времени беспокоят/возникают боли? Как часто возникают боли? Каков характер болей? Имеются ли сопутствующие проявления (например светобоязнь, зрительные расстройства, головная боль, боли в семейном анамнезе, общее состояние здоровья, недавно перенесенные заболевания, инфекции)? Препятствуют ли боли какой-либо деятельности? Имеются ли у других членов семьи какие-либо заболевания? г) Осмотр при боли в глазу:
1. Проведите общий осмотр ребенка по системам и офтальмологический осмотр.
2. Оцените общий вид ребенка.
3. Рост, вес и окружность головы (если пациент младше двух лет).
4. Термометрия по необходимости.
5. Острота зрения, цветовосприятие и подвижность глаз: нет ли содружественного или несодружественного косоглазия?
6. Лицо: наличие отеков и других патологических изменений; особое внимание уделите векам (могут быть малозаметные изменения) и ресницам, конъюнктиве, роговице, хрящевым пластинкам (выверните веки, если это возможно), зрачкам, цвету радужки и сравнению размеров, формы и реакции зрачков, их симметричности, наличию экзофтальма или смещения глазного яблока. Нет ли отеков?
7. Краснота/отек ограничены местом прикрепления перегородки к периорбитальному краю (патология глазницы) или распространяются за его пределы (поражение периорбитальной зоны)?
8. Расширьте зрачок и оцените красный рефлекс, рефракцию, выполните офтальмоскопию, осмотрите диск зрительного нерва.
9. Выполните тонометрию, если это возможно (тонометр [саге, пневмотонометр)
10. Осмотрите других членов семьи (родителей и сиблингов), особенно на предмет дистрофий роговицы и системных заболеваний.
д) Другие исследования:
1. Периметрия: конфронтационная (по Donders—прим, иерее. ) или Goldman/Humphrey.
2. Может потребоваться осмотр под анестезией или в состоянии седации, если вам не удается провести тщательный осмотр ребенка, особенно при покраснении глаза и остром начале болей, при вероятности наличия субтарзального инородного тела.
3. МРТ, КТ с целью диагностики патологии глазницы или неврологического заболевания.
4. Анализы крови: полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов/С-реактивный белок как маркер воспаления, антитела к вирусу Epstein-Barr, глюкоза сыворотки крови.
5. При подозрении на наличие системного заболевания — направление к педиатру/детскому неврологу.
Чтобы быть уверенным в полноте и качестве собранной информации, сбор анамнеза и осмотр следует проводить систематически. Возможно, что ребенок с инородным телом не заметил препятствия из-за высокой аметропии или плохо видящего глаза. Рецидивирующие слезотечение и светобоязнь могут быть первыми проявлениями дистрофии роговицы, более заметной при осмотре у родителя. Задержка роста или низкий вес могут быть следствием системного заболевания или жестокого обращения с ребенком. Ирит может быть проявлением лейкоза или ретинобластомы.
Не всегда возможно поставить диагноз во время первого, хотя и тщательного, осмотра, и для выявления причины заболевания часто требуются повторные визиты к врачу.
е) Головная боль как причина боли в глазу. Иногда ребенок может жаловаться на боли в глазу, когда на самом деле его беспокоит более генерализованная головная боль. Ощущение «боли в глазу» может быть важным локализующим симптомом при дальнейшем обследовании ребенка с головной болью. Ключом к постановке диагноза является анамнез; головная боль встречается чаще, чем обычно думают, ее частота среди детей школьного возраста составляет приблизительно 50/1000. С возрастом ее частота увеличивается, но она редко встречается у детей младше двух лет.
В препубертатном периоде число страдающих головной болью мальчиков превышает число девочек примерно вдвое. В пубертатном возрасте количество мальчиков уменьшается, и в результате среди взрослого населения количество женщин превышает количество мужчин. Новая классификация головной боли и ее пересмотр представлены в третьей международной классификации головной боли (Third International Headache Classification). Также полагают, что мигрени чаще встречаются среди детей, подвергшихся жестокому обращению.
При рождении лобные пазухи неразвиты, они формируются в течение второго года жизни. При рождении имеется лишь рудиментарная клиновидная пазуха. Решетчатые пазухи при рождении уже развиты, но имеют очень маленькие размеры. Синуситы могут развиваться как осложнения инфекций верхних дыхательных путей и проявляться покраснением глаз, отеком конъюнктивы и ограничением движений глаз. Боли в придаточных пазухах носа обычно также относят к причинам головных болей у молодых людей, хотя Международное общество изучения головной боли (IHS — International Headache Society) настаивает на том, что хронические синуситы не являются причиной головных и лицевых болей, пока не перейдут в острую фазу.
Подавляющее большинство жалоб на головные боли в височной или теменной областях у детей вызвано головной болью напряжения.
ж) Рефракция как причина боли в глазу. При высоких аметропиях основной жалобой является снижение зрения. При меньшей степени аметропии она может проявляться различными симптомами, возникающими вследствие усилия, направленного на повышение четкости изображения. При дальнозоркости наблюдается постоянное напряжение аккомодации, а несоответствие аккомодации и конвергенции может потребовать постоянного усилия для обеспечения единого бинокулярного зрения.
При близорукости из-за того, что пациент постоянно вглядывается, могут развиваться периокулярные боли. Хотя эти жалобы часто объединяют вместе как «астенопию», они, однако же, могут быть очень разнообразными и не соответствовать вызвавшей их причине.
з) Зрительные нарушения. Для них характерна периодичность возникновения, жалобы наиболее выражены у пациентов с хорошим зрением в периоды высокой зрительной нагрузки. Однако в эти периоды особенного напряжения могут возникать эпизоды ухудшения зрения, особенно при напряженном чтении или выполнении задач, связанных с необходимостью высокой детализации, когда внезапно ощущается размытость изображения, спутанность деталей и скученность букв. При прогрессирующем утомлении возникают ощущения усталости глаз и тяжести век.
и) Жалобы со стороны глаз. Термин астенопия используется в качестве общего названия этих жалоб. При «напряжении глаз» жалобы возникают вследствие усиленной мышечной работы и последующего мышечного утомления. После длительного периода работы на близком расстоянии возникают чувства жара, утомления и дискомфорта глаз. При продолжении работы в глазах может возникнуть сильная боль. В таких случаях слезотечение и покраснение глаз могут быть связаны с хроническим блефаритом или рецидивирующим конъюнктивитом. При трении глаз грязными руками могут обостряться вялотекущие инфекции.
к) Другие сопутствующие жалобы:
1. Наиболее частая жалоба — головная боль, она может возникать почти в любой форме.
2. Спазм аккомодации: пациент жалуется на двоение, размытость изображения, макропсию или головные боли и боли в глазу. Будут наблюдаться различной степени эзотропия, миоз и псевдомиопия. При некоррелированной дальнозоркости большое значение имеет рефрактометрия; также спазм аккомодации может наблюдаться при периодической экзотропии, в этом случае пациент с помощью конвергенции и аккомодации пытается контролировать экзотропию. Также встречается функциональный спазм аккомодации, причины которого выявить не удается.
3. Недостаточность/паралич конвергенции: типичными жалобами являются головные боли в области лба и «напряжение глаз» при работе на близком расстоянии, и размытость изображения. Те же жалобы могут возникать при экзофориях.
