Преимущества пломбирования при отслойке сетчатки. Сравнение с витрэктомией
В настоящее время идут споры о том, должна ли операция пломбирования склеры в лечении отслойки сетчатки быть заменена двумя внутриглазными операциями - пневморетинопексией и витрэктомией. Чтобы получить сравнительные результаты, мы исследовали публикации серий случаев за период с 1972 по 2003 гг., в которые включались пациенты с первичной отслойкой сетчатки, пролеченной при помощи пневморетинопексии, витрэктомии или сегментарного пломбирования.
Литература за период с 1972 по 2003 гг. просматривалась на предмет сообщений о лечении первичной отслойки сетчатки. Поиск в базе данных (Medline) производился по ключевым словам: первичная отслойка сетчатки и пневморетинопексия, витрэктомия и пломба. Всего мы нашли 329 исследований (табл. 8.1-8.3). Критерием включения было то, что отслойки были неосложненными; протяженность отслойки, количество разрывов и давность отслойки не учитывались. Исследования исключались, если пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) была более чем С1.
Было 25 исследований, включающих 1465 пациентов, пролеченных при помощи первичной витрэктомии, 29 исследований, включающих 1919 пациентов с пневморетинопексией, и 10 исследований, включающих 1854 пациента, пролеченных при помощи сегментарного пломбирования. Неудачная первичная фиксация и наличие ПВР в послеоперационном периоде были главными показателями исхода. Характеристики пациентов и операций были в основном однородны. Общим знаменателем было то, что отслойка могла бы быть успешно пролечена при помощи пломбирования склеры.
Совокупный риск второй операции для первичной витрэктомии составлял 13,3% (196/1465), для пневморетинопексии - 25,2% (484/1919) и для сегментарного пломбирования - 9,1% (170/1854). Совокупный риск ПВР после витрэктомии был 5,3% (76/1417), после пневморетинопексии - 6,5% (111/1697) и после пломбирования склеры - 0,9% (17/1702).
Во второй половине XX века операции пломбирования, предложенные Charles Schepens в 1951 г. и Ernst Custodis в 1953 г., были модифицированы и обновлены. Диатермия была заменена на криопексию; резекция склеры и импланты были заменены на экспланты, подшиваемые к полнослойной склере. Обширные круговые пломбы и операции циркляжа - барьерные операции, которые были предложены с целью ограничения невыявленных разрывов на периферии, - были заменены на сегментарные пломбы, соответствующие разрывам. Невыявленные разрывы стали более редкими, поскольку дооперационная непрямая офтальмоскопия была дополнена бинокулярной микроскопией периферии сетчатки через зеркала линзы Гольдмана.
Единственной хирургической проблемой стало блокирование разрывов сетчатки; протяженность отслойки стала играть гораздо меньшую роль. Если разрывы были эффективно заблокированы пломбой, обширная отслойка прилегала без дренирования всего на несколько часов позже. Операции без дренирования субретинальной жидкости получали все более широкое распространение. Частота операций без дренирования в New York Hospital возросла с 50 до 90% в течение первых 1000 операций, выполненных после того, как старший автор (HL) познакомился с Ernst Custodis и перенял его методику.
Снижение морбидности было Святым Граалем. У операции наружного пломбирования при помощи сегментарной губки и без перфорации для дренирования не было интраокулярных осложнений, а только редко - экстраокулярные. Инфицирование пломбы в начале составляло 3%, а позже, с внедрением губки с замкнутыми ячейками и применением парабульбарных антибиотиков, снизилось до 1%. Диплопия могла встречаться, если губка давила на прямую мышцу. Замена на временный баллон при разрывах под прямой мышцей устраняла послеоперационную диплопию, поскольку через несколько часов после удаления баллона мышца снова функционировала нормально.
Вторая операция после пломбирования губкой требовалась в 11%, а после операции с баллоном - в 7%. Неудачи при применении и губки, и баллона были вследствие невыявленного разрыва или неточно расположенной губки или баллона. Окончательная частота прилегания после повторного пломбирования губкой была 97%, а для баллона - 99%. После каждой из этих операций ПВР развивалась менее чем в 2%. Низкая частота ПВР была положительным эффектом уменьшения операционной травмы. Более высокая частота ПВР, с которой мы встречались в прошлые годы, была ятрогенной, вследствие травматизации при обширной барьерной коагуляции, сдавлении циркляжной лентой и дренировании субретинальной жидкости - все эти факторы приводили к нарушению гематоофтальмического барьера и поступлению клеток и протеинов, провоцирующих ПВР.
Из 2% неудач, связанных с тем, что ПВР препятствовала блокированию разрыва пломбой, в половине случаев сетчатка прилегла после витрэктомии. Таким образом, слепота от отслойки сетчатки, которая была неизбежной до 1929 г., в конце XX века стала редкостью. Почему же в настоящее время происходит сдвиг в сторону интраокулярных операций, которые, как показывает наш анализ, имеют более высокую морбидность в отношении необходимости второй операции и развития ПВР? - Мы предполагаем, что причины этого внешние и не связаны с результатами.
