Преднизолон, дексаметазон в лечении эндокринной офтальмопатии
Преднизолон впервые использовали в 1963 г. J. Brown и соавт. при тяжелой (инфильтративной) форме эндокринной офтальмопатии у 19 больных. Через 24 48 ч после начала лечения исчезли хемоз и гиперемия конъюнктивы, через неделю увеличился объем движений глаз, уменьшился экзофтальм. Поскольку преднизолои обладает большей глюкокортикоидной и умеренно выраженной минералокортикоидной активностью, его, как правило, назначают для длительного пероралыюго лечения.
Несмотря на появление новых поколений глюкокортикостероидов, преднизолои и в настоящее время продолжает широко применяться при лечении эндокринной офтальмопатии. Доза глюкокортикоидов вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма. Лечение начинают с больших суточных доз (45-90 мг), далее дневную дозу уменьшающие 5 мг в день в течение 4 нед.
Сложилось мнение, что, если глюкокортикоиды назначают впервые и в стадии субкомпенсации, доза может быть умеренная (40-45 мг в сутки). Во время повторного курса в случае рецидива или при резкой декомпенсации процесса ее следует увеличивать. Суточную дозу делят па равные порции, предпочтительнее, чтобы больной принимал ее в первую половину дня. Общую дозу рассчитывают таким образом, чтобы больной получил не более 1100-1300 мг на весь курс, который длится от 5 до 7 нед.
Уменьшение суточной дозы следует начинать с отмены приема вечером, если она рассчитана на весь день, или с последней дневной части, т. к. прием препарата в вечерние часы угнетает увеличивающуюся ночью секрецию адреиокортикотропного гормона, которая максимальна утром и препятствует развитию недостаточности или атрофии коры надпочечников, индуцируемых глюкокортикоидами. Для профилактики синдрома отмены после длительного курса последние 5-6 дней больной должен принимать 5-2,5 мг препарата в день.
Следует иметь в виду, что при приеме внутрь 20% преднизолона выводится из организма в неизмененном виде, а период его полураспада составляет 3,5 ч. Преднизолон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация его достигается через 1-1,5 ч при 80% абсорбции, а биодоступность не зависит от приема пищи. Поэтому совершенно неоправданно стремление некоторых врачей назначать преднизолон по возрастающей, начиная с малых доз, или использовать интермиттирующий курс лечения.
По мнению L. Bartalena и соавт., появление рецидивов заболевания можно объяснить лечением эндокринной офтальмопатии первоначально низкими дозами глюкокортикоидов. При назначении глюкокортикоидной терапии следует руководствоваться правилом: сроки применения препаратов, их дозировка определяются быстротой получения терапевтического эффекта. При отсутствии терапевтического эффекта в течение первых 3 сут дальнейшее использование глюкокортикоидной терапии бесперспективно.
Эффективность лечения кортикостероидами зависит от стадии болезни. В стадии клеточной инфильтрации при отечном экзофтальме мы практически всегда отмечали положительный результат. При переходе процесса в стадию фибротизации эффективность лечения значительно снижается. Что касается больных с эндокринными миопатиями, то врачу редко удастся обнаружить заболевание в стадии клеточной инфильтрации, т. к. она длится не более 4 мес.
Как известно, одна из тяжелейших форм отечного экзофтальма — сочетание протрузии глаза с оптической нейропатией. В подобных случаях эффективны ретробульбарные инъекции раствора дексазона и одновременный пероральный прием препарата. Подобная комбинация позволяет уменьшить суточную дозу и сократить курс лечения.
Кроме того, расширяются показания к использованию глюкокортикоидов у больных, страдавших в прошлом язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта или имевших склонность к повышению артериального давления. Однако, консультируя больных из других лечебных учреждений, мы убедились, что врачи иногда чрезмерно увлекаются ретробульбарными инъекциями раствора дексазона, часто не получая положительного эффекта. Необходимо еще раз подчеркнуть, что ретробульбарные инъекции дексазона результативнее в ранней стадия болезни, когда налицо все признаки отечного экзофтальма, особенно если в процесс вовлечен зрительный нерв.
Однако парентеральное введение глюкокортикоидов характеризуется более кратковременным действием, чем при приеме внутрь. Кроме того, в стадии фиброза или эндокринной миопатии ретробульбарные инъекции дексаметазона не дают желаемого результата.
Дексаметазон привлек внимание своей большей терапевтической активностью (0,75 мг дексаметазона соответствуют 5 мг преднизолона), минимальной способностью задерживать натрия хлорид и воду. При приеме внутрь суточная и курсовая дозы дексаметазона значительно уменьшаются, т. к. противовоспалительная активность его в 6,25 раза выше преднизолона, а эквивалентная доза в миллиграммах - в 6,7 раза. При резкой декомпенсации процесса с угрозой утраты зрительных функций можно рекомендовать прием дексаметазона по 4 мг каждые 6-8 ч в течение 3-4 сут или назначать пульс-терапию.
Целестон (бетамстазон) — новое поколение глюкокортикоидов - обладает большей противовоспалительной активностью, чем дексаметазон. Для парентерального введения используется в последнее десятилетие. Ретробульбарно можно вводить ежедневно в количестве 1 мл, на курс 5-6 инъекций.
