Причины популяризации витрэктомии при отслойке сетчатки. Анализ
Витрэктомия все шире применяется при первичных отслойках сетчатки, поскольку количество докторов, обученных выполнению витрэктомии, значительно возросло за последнее десятилетие, также расширились показания к витрэктомии. В дополнение к первоначальным показаниям, тракционной отслойке в диабетическом глазу и ПВР после неудачной хирургии отслойки сетчатки, витрэктомия выполняется при макулярных разрывах, макулярной складчатости, дислокации хрусталика и его фрагментов в стекловидное тело, для устранения гемофтальма и, в последнее время, для иссечения субретинальной пролиферации в макуле.
Показания продолжают расширяться. Отслойка сетчатки может быть относительно нечастым показанием к операции в загруженной ретинальной службе и представлять собой второстепенный интерес. В результате этого обучение лечению отслойки сетчатки может быть ограничено. За рамками курса интернатуры существует очень немного возможностей узнать о пломбировании. Ретинальные программы редко включают статьи по этой теме; здесь все уже сказано. Кроме короткого курса William Mieler в академии и курсов по отслойке сетчатки Ingrid Kreissig на различных национальных и международных конференциях больше нет семинаров по искусству пломбирования склеры.
Как следствие этого, новое поколение ретинальных хирургов может иметь не очень хорошие навыки выполнения пломбирования склеры. Возможно, что в следующем десятилетии операция пломбирования окажется утраченным искусством.
Подготовка к операции сегментарного пломбирования может потребовать много времени на диагностику, часто несколько часов, иногда несколько дней. Десятилетие назад, если старший автор (HL) не мог обнаружить разрыв, обещающий 90% успеха, после часового обследования, он назначал бинокулярную повязку, постельный режим и повторно обследовал глаз на следующий день. Большинство отслоек изменяются при покое глаза, и это изменение информативно.
Сегодня страховые компании и Medicare не дают этого дополнительного дня, нет и оплаты за время, потраченное на диагностику. Более выгодно сделать витрэктомию и искать разрыв сетчатки на операционном столе, тариф при этом на 37% выше (ставки Medicare из New York, New Jersey, Connecticut). Если разрыв не обнаруживается, хирург может склониться к выполнению периферической барьерной лазеркоагуляции, усиленной циркляжной лентой. Барьерная операция, почти исчезнувшая к концу XX века, возвращается как профилактическое дополнение к первичной витрэктомии и пневморетинопексии.
Третий фактор, действующий против операции пломбирования при первичной отслойке, кроме недостаточного обучения и ограниченной компенсации за потраченное время - это отсутствие коллегиального обсуждения. Предоперационные хирургические обходы, где план операции по поводу отслойки сетчатки был открыт для ознакомления, предложений, критики и даже осуждения, исчезли; при операции в 1 день на них нет времени. Хирург госпитализирует своего пациента в день операции с тем объемом подготовки, который позволяет его график, а когда пациент позже в этот же день покидает госпиталь с глазом, заполненным газом, у коллег нет никакой возможности оценить затраченные усилия.
Выступающие за первичную витрэктомию заявляют, что окончательная частота прилегания после множества операций составляет 99%. В серии, которую мы изучили, она была равной 97%, одинаковой с пломбированием. Это утешает. Они не учитывают морбидности множества операций и считают частое провоцирование катаракты приемлемым.
Мы не считаем, что возможно противостоять изменениям в лечении отслойки сетчатки. Возможно, давление со стороны рынка ослабнет, и коллегиальное обсуждение вернется, или, может быть, будут разработаны новые, менее морбидные способы добиться прилегания сетчатки. Следует признать, что частота повторных операций и ПВР в наиболее свежих из просмотренных исследований начала снижаться, и, возможно, будет разработан способ снижения частоты послеоперационной катаракты. Если нет, то может быть еще через 50 лет кто-нибудь снова откроет пломбирование склеры.
