Методы определения подвижности инородных тел в глазу
Выше указывалось, что все расчеты по Комбергу — Балтину производятся в отношении схематического глаза средних размеров с диаметром, равным 24 мм. Однако в действительности размеры глаза и в особенности длина его сагиттальной оси сильно варьируют у разных людей: по данным Е. Ж. Трона, в норме (у эмметропов) наблюдается длина оси от 22,4 до 27,3 мм. Еще более варьируют эти данные у миопов и гиперметропов.
Поэтому в тех случаях, когда тень инородного тела лежит на снимке близко от пределов схематического глаза, нельзя быть уверенным в том, находится ли оно внутри глаза или вне его. Некоторые приемы, облегчающие дифференциальную диагностику вне- и внутриглазных инородных тел, были описаны выше. Нередко удается разрешить сомнения с помощью так называемых снимков с движениями глаз («физиологические» методы), при которых проверяют, смещается ли тень инородного тела при перемене положения глаза.
Наиболее популярным из этих методов был до недавнего времени метод Головина — Келера. Однако он нередко приводит к ошибочным выводам. Так, С. М. Хордос сообщил о 5 случаях, когда осколок был определен по Головину — Келеру в глазу, а во время операции оказался в мышцах глаза. В довоенные и военные годы были предложены другие «физиологические» методы (Б. И. Фарберов, И. А. Кореневич), а также методы комбинированные, при которых перемена положения глаза сочетается с применением тех или иных индикаторов глазного яблока. Таковы методы, предложенные Л. В. Фунштейном и Ф. Ф. Сорокиным, Н. И. Медведевым, Л. Ф. Парадоксовым, Б. В. Протопоповым, Д, Я. Богатиным.
Из них наиболее удобным и точным является, по-видимому, метод Фунштейна — Сорокина, который позволяет относить осколки к одной из трех следующих групп: 1) инородные тела, располагающиеся внутри глаза или в его оболочках; 2) инородные тела, локализующиеся вне глаза в подвижных мягких тканях (мышцы, зрительный нерв, веки); 3) инородные тела, располагающиеся в неподвижных структурах глазницы (надкостница, костные стенки). Метод Фунштейна—Сорокина заключается в следующем.
Производятся два боковых снимка с протезом Балтина, причем голова исследуемого укладывается на туннельную кассету и может сохранять благодаря этому неподвижное положение во время- производства обоих снимков. Первый боковой снимок производится при взгляде кверху на 30—40°, затем кассета в туннеле сменяется и сразу же производится второй снимок, но уже при взгляде книзу на 30—40°. Плотно присосавшийся к глазу протез перемещается при этом движении вместе с глазом.
Если инородное тело фиксировано внутри глаза или в его оболочках, то оно перемещается в полном соответствии с тем поворотом, которое сделали глазное яблоко и протез. Чтобы убедиться в этом, нужно на фоне негатоскопа (или открытой лампы) наложить второй боковой снимок на первый таким образом, чтобы тени обоих протезов совместились. При этом две тени одного и того же внутриглазного инородного тела также совмещаются или расходятся всего на 1—2 мм.
Если тени инородного тела при совмещении теней протеза расходятся значительно, осколок располагается вне глаза. В таких случаях желательно выяснить, находится ли осколок в подвижных тканях глазницы (в мышцах и т. д.) или в неподвижных структурах. С этой целью следует повторно совместить оба снимка, но уже так, чтобы совпали костные контуры (наружные края глазницы, лобные пазухи и т. д.). Если при этом тени инородного тела совпадут, значит, оно оставалось совершенно неподвижным при повороте глаза. В противном случае делается вывод о расположении инородного тела в подвижных внеглазных структурах глазницы, связанных с глазным яблоком. Такие инородные тела смещаются при повороте глаза, но не столь закономерно, как внутриглазные осколки.
Если инородное тело локализуется близко к меридиану 3—9 часов, целесообразно видоизменить метод Фунштейна — Сорокина и делать два аксиальных снимка с протезом Балтина на туннельной кассете: первый — при взгляде кнаружи, второй — при взгляде к носу (А. И. Горбань).
При свежих ранениях, когда наложение протеза Балтина невозможно, можно использовать наши шпильки-индикаторы, которыми отмечается область лимба на 12 и 6 часов, после чего производятся два боковых снимка на туннельной кассете.
Комбинированный метод Фунштейна — Сорокина особенно ценен при минных и других ранениях с множественными осколками в глазу и в глазнице, так как он в ряде случаев сразу же позволяет дифференцировать осколки внутриглазные от расположенных вне глаза (Б. Л. Поляк, С. В. Виноградов, Н. С. Рохлин). Точность метода несколько уменьшается, если осколок расположен в стекловидном теле и свободно подвижен в нем.
Подвижность осколка в глазу иногда обнаруживается даже спустя много месяцев после ранения. Если такой осколок невидим при офталмоскопии, вопрос о его подвижности и об амплитуде смещений в глазу может быть выяснен только с помощью специального рентгенологического исследования. Для этой цели А. И. Горбань производит два боковых снимка с протезом Балтина при сидячем положении раненого. Тубус трубки направляется горизонтально. При первом снимке раненому предлагают смотреть возможно круче кверху, а при втором снимке — книзу. Амплитуду смещений глаза можно намного увеличить, если одновременно отклонять в том же направлении и голову раненого.
В случае подвижности инородного тела тень его занимает на первом и втором боковых снимках неодинаковое положение по отношению к тени протеза. На снимке, сделанном при взгляде книзу, тень осколка оказывается иногда значительно ближе к плоскости лимба, чем на снимке, сделанном при взгляде кверху.
Такую контрольную рентгенографию целесообразно производить во всех случаях расположения магнитного осколка в труднодоступном отделе глаза (далеко позади экватора). Если осколок легко смещается по силе тяжести, можно ожидать, что он столь же легко сместится вперед и при воздействии магнита во время операции. Это дает право планировать диасклеральное извлечение через разрез, сделанный в зоне наибольшего приближения осколка к ora serrata.
При наличии в глазу немагнитного осколка вопрос о его возможной подвижности полезно выяснить до операции и в тех случаях, когда он расположен впереди экватора.
Снимки по обычному методу Комберга — Балтина не позволяют обнаружить подвижность внутриглазных осколков из-за вертикального хода рентгеновых лучей. Обычные снимки в сидячем положении также не могут помочь, так как оба снимка (передний и боковой) производятся при одинаковом (горизонтальном) направлении взора раненого.
Косвенное заключение о степени подвижности инородного тела может быть сделано при анализе снимков, выполненных на фиксационном столике Горбаня: при переднем снимке, когда раненый лежит на поврежденной стороне, подвижный осколок опускается к височной стенке глазного яблока, а при боковом снимке, когда раненый лежит лицом кверху, такой осколок опускается к области заднего полюса. Если же тень инородного тела на обоих снимках со столиком обнаруживается в верхних отделах глаза (с учетом положения глазного яблока в момент снимка), то это может свидетельствовать об отсутствии у инородного тела подвижности.
Учебное видео локализации инородных тел в глазу по рентгеновским снимкам
