Передний путь магнитных операций при инородных телах глаза. Техника
«Передним путем», т. е. через переднюю камеру и разрез в роговице, следует извлекать только те магнитные инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, в радужке или в хрусталике).
Операция производится под местной капельной анестезией 0,1% раствором дикаина с добавлением ретробульбарно 1,5—2 мл 2% раствора новокаина (в область цилиарного узла). Рекомендуется также акинезия век. Одна или две глазные мышцы, ближайшие к сектору, в котором находится осколок, захватываются уздечными швами.
При наличии осколка в передней камере делают разрез копьевидным ножом в роговице концентрично лимбу, отступя от него на 0,5 мм (в секторе залегания осколка). В разрез осторожно вводится узкий наконечник постоянного магнита или ручного электромагнита. Обычно этого достаточно, чтобы подтянуть к ране и извлечь магнитный осколок. Если при этом выпадает и радужная оболочка, следует осторожно заправить ее в камеру с помощью шпаделя и закапать пилокарпин, эзерин, карбохолин или фурамон. Альбуцид или синтомицин, бинокулярная повязка и постельный режим на 1—2 дня, после чего монокулярная повязка, ежедневно сменяемая в течение недели. Эвакуация возможна через 3—5 дней после операции.
Сравнительно редко приходится прибегать при этой операции к помощи мощного магнита. При отсутствии ручного магнита можно поднести к разрезу в лимбе самый тонкий якорь внутриполюсного электромагнита либо заменить его в магнитном поле соленоида ирис-пинцетом, который легче вводится в переднюю камеру.
Если осколок лежит глубоко в углу передней камеры, нужно сперва попытаться, не делая разреза в роговице, перевести осколок с помощью магнита на переднюю поверхность радужки. Это облегчает последующее извлечение осколка из глаза.
В более редких случаях, когда осколок прочно инкапсулирован в углу передней камеры и при невскрытой камере не поддается тракциям магнита (в том числе и мощного), рекомендуется вскрыть переднюю камеру разрезом ab externo. В секторе, где лежит осколок, делается разрез конъюнктивы концентрично к лимбу, отступя от него на 5—6 мм. Длина разреза около 2 см. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывается до края роговицы и оттягивается пинцетом в сторону роговицы. На границе с полупросвечивающим лимбом производится малым брюшистым скальпелем послойный разрез склеры до момента вскрытия передней камеры на протяжении 5—6 мм. В случае надобности разрез расширяют остроконечными ножницами. При этом обычно надсекается капсула инородного тела. Оно извлекается из камеры магнитом, подведенным к разрезу в склере, после чего накладываются швы на конъюнктиву.
При извлечении магнитом осколка, запутавшегося в ткани радужки или спаянного с ней рубцовой тканью, вместе с осколком обычно тянется к ране и радужная оболочка. Во избежание значительного кровоизлияния и образования гифемы мы вводим в этих случаях в камеру 1—2 капли смеси из равных частей растворов 3% кокаина и 1% адреналина и спустя 2 минуты повторно применяем тракцию магнитом. В случае выпадения радужки приходится обычно делать иридэктомию.
При наличии осколка в задней камере иногда удается вывести его через зрачок в переднюю камеру с помощью осторожных манипуляций магнитом перед глазом (до вскрытия камеры). Однако при боевых осколках, имеющих крючковатую, неправильную форму, такие манипуляции могут привести к повреждению сумки хрусталика. Поэтому при прозрачном хрусталике приходится делать иридэктомию в секторе, где находится осколок, и затем выводить осколок магнитом через колобому.
Осколки железа или стали, расположенные в хрусталике, могут долго находиться в нем, на вызывая изменений. В дальнейшем все же развиваются явления сидероза не только в самом хрусталике, но и в других тканях глаза. Поэтому, если хрусталик помутнел, магнитные осколки подлежат извлечению. При прозрачном хрусталике обычно принято не спешить с операцией, чтобы не ускорять его помутнения.
Однако некоторые офталмологи (Эльшниг, Дюк-Элдер, С. Я. Золотникова и др.) рекомендуют извлекать магнитные осколки и из прозрачного хрусталика, поскольку при этом удается в ряде случаев сохранить его прозрачность и в то же время избавить больного от угрозы развития сидероза. Этот вопрос нуждается, по-видимому, в дальнейшем изучении.
Извлечение магнитного инородного тела из хрусталика производится обычно следующим образом. С помощью мощного магнита пытаются вывести осколок из хрусталика в переднюю камеру и лишь после этого вскрыть камеру и извлечь осколок ручным магнитом. Однако в отдельных случаях осколок не прорезает переднюю сумку хрусталика, а только вытягивает ее конусовидно вперед в момент магнитной тракции, после чего сумка в силу эластичности возвращается в обычное положение. Если попытки прорезать сумку с помощью тракций магнита не удаются, нужно вскрыть переднюю камеру лимбальным разрезом и рассечь сумку хрусталика. После этого осколок извлекается введенным в камеру наконечником ручного магнита (или наконечником мощного магнита, подведенным к разрезу в роговице).
Если хрусталик помутнел, извлечение из него осколка рекомендуется сочетать с экстракцией катаракты. В случае извлечения осколка из прозрачного хрусталика необходимо стремиться к минимальной травме его капсулы во время операции. Эльшниг предложил делать в ней очень небольшой разрез узким ножом Грефе. После извлечения осколка разрез в капсуле должен быть прикрыт радужной оболочкой, что способствует быстрой его склейке и предупреждает дальнейшее помутнение хрусталика (Дюк-Элдер). Поэтому рекомендуется перед операцией расширить зрачок адреналином, извлекать осколок через разрез в периферической части капсулы и сразу же после извлечения сузить зрачок миотиками.
До недавнего времени метод «переднего пути» широко применялся для выведения магнитных осколков также из заднего отдела глаза. Предложенная в свое время Гаабом техника этого выведения сводится к следующему. Мощный магнит приставляется к центру роговицы и, действуя на расстоянии, переводит осколок из заднего отдела глаза в передний. При этом осколок обходит хрусталик со стороны экватора, появляется сначала в задней, а затем в передней камере и извлекается оттуда по правилам, описанным выше.
Сторонники метода «переднего пути» для выведения осколков из заднего отдела глаза считали главными его преимуществами перед диасклеральным методом:
1) большую простоту метода «переднего пути» и
2) возможность применять его сразу же после поступления больного без предварительной точной рентгенолокализации инородного тела в глазу.
Однако метод «переднего пути» имеет и очень существенные недостатки, значение которых особенно возрастает при попытках извлечения боевых осколков.
Уже в предвоенные годы метод «переднего пути» стал постепенно вытесняться из практики крупных советских глазных клиник и институтов диасклеральным методом (И. А. Кореневич, Н. И. Медведев и М. М. Золотарева, М. Е. Розенблюм). Тем не менее при промышленных травмах применялись в то время оба метода.
В 1939—1940 гг. во время войны с белофиннами впервые было установлено, что для извлечения боевых осколков из заднего отдела глаза «передний путь» вовсе непригоден (Б. Л. Поляк). Если промышленные осколки небольших размеров и правильной формы нередко удается вывести в переднюю камеру без заметных повреждений хрусталика и внутренних оболочек глаза, то крючковатые боевые осколки с их неровной зазубренной поверхностью выводились несравненно труднее, а в значительной части случаев прочно внедрялись в цилиарное тело и в другие ценные ткани глаза и вовсе не выводились в переднюю камеру. После магнитного извлечения боевых осколков «передним путем» приходилось энуклеировать глаза гораздо чаще, чем после диасклеральных операций, визуальный исход которых был значительно более благоприятным. К такому же выводу пришел П. Е. Тихомиров.
В первом периоде Великой Отечественной войны некоторые офталмологи пользовались еще преимущественно извлечением «передним путем». Процент извлеченных магнитом осколков был при этом невелик, что приводило к неправильному заключению о чрезмерно высоком проценте немагнитных осколков в военное время (60—70% вместо фактических 35%). Было немало случаев, когда такие неудаленные «передним путем» мнимонемагнитные осколки оказывались в действительности магнитными и без труда извлекались из глаза с помощью диасклералыюй операции.
Ошибочность мнения о безопасности «переднего пути» для внутриглазных тканей была доказана в глазной клинике ВМА им. С. М. Кирова также путем многочисленных экспериментов (П. Я. Болгов).