Начальные симптомы поражения хиазмы. Механизмы развития хиазмальных синдромов
Наши диагностические устремления должны быть направлены к тому, чтобы предотвратить развитие полностью выраженных хиазмальных синдромов в том их виде, в каком они были нами в дидактических целях описаны вначале. Мы должны распознавать первые проявления, которые дают хорошие шансы на успех при нейрохирургических вмешательствах. При этом главную роль играют добросовестные систематические поиски дефектов поля зрения. Периметрически выявляемые начальные симптомы станут нам легко понятными, если мы первоначально отдадим себе отчет в том, какие возможные опасности окружают хиазму.
а) Давление снизу на хиазму. Как видно из рисунка, расположение хиазмы по отношению к турецкому седлу может быть различным. Интраселлярные опухоли поэтому оказывают на хиазму не только давление в классическом направлении точно медиально снизу, но также и спереди — снизу и сзади — снизу.
Из интраселлярных опухолей следует назвать краниофаришиомы и аденомы гипофиза, а именно: эозинофильные (для которых характерны акромегалия и гигантский рост), базофильные (синдром Кушинга) и хромофобные аденомы (Dystrophia adiposo-genitalis, а также и другие эндокринные расстройства). В дифференциальной диагностике опухолей гипофиза внутрисекреторные проявления играют выдающуюся роль (увеличение щитовидной железы, половое влечение, менструальный цикл, гигантский рост и акромегалия, повышенная жажда и аппетит, прибавка в весе или похудание, пигментация кожи, гипертрихоз или выпадение волос, светобоязнь, носовое кровотечение, уровень сахара в крови, основной обмен и др.). Застойный сосок почти всегда отсутствует.
Интраселлярные опухоли вызывают видимое на рентгенограмме сагиттальное увеличение турецкого седла. Контуры спинки и задних клиновидных отростков просветлены, задние клиновидные отростки могут кпереди нависать над турецким седлом. Увеличение турецкого седла резче всего выражено при эозинофильных аденомах; при базофильных аденомах оно часто отсутствует. Супраселлярная опухоль и внутренняя водянка вызывают рентгенологически видимое уплощение турецкого седла с просветлением передних и задних клиновидных отростков.
Кроме того, нижняя и передняя сторона хиазмы поражаются при менингитах и арахноидитах (базальный менингит при переломах черепа, сифилитические и туберкулезные менингиты; оптикохиазмальный арахноидит). В этих случаях хиазмальные симптомы обычно сочетаются с симптомами поражения зрительных нервов, причем последовательность в возникновении их может меняться.
Различное положение хиазмы по отношению к турецкому седлу. а — хиазма частично над tuberculum scllae (5% всех случаев); b — хиазма полностью над diaphragms scllae (12%); с — задний край хиазмы чад dorsum sellae (79%); d — хиазма над и позади dorsum sellac (4%) Возле хиазмы спереди назад: a. carotis, n. oculomotorius и n. abducens (по Шефферу — Schaeffer из Эйслсра — Elsler)
б) Давление сзади на хиазму. Вызывается давление сзади опухолями, исходящими из infundibulum (опухоли Ратке или Эрдгейма — Rahtke, Erdhcim), и менингиомами в области диафрагмы турецкого седла. Эти опухоли обычно вызывают застойные соски. На рентгенограмме черепа видны отложения извести и разрушение турецкого седла, как это описано для супраселлярных опухолей. Хордомы, исходящие из кости и также оказывающие давление на хиазму сзади, как правило, не вызывают застойных сосков (потому что растут экстрадурально). Наконец, опухоли височной доли могут распространяться до задних отделов хиазмы; при этом часто наблюдаются застойные соски.
в) Давление сверху на хиазму. Здесь мы должны различать между давлением сзади-сверху и давлением спереди-сверху.
Сзади-сверху хиазма поражается при водянке с расширением III желудочка и при опухолях гипоталамуса и стенки III желудочка. В обоих случаях наблюдаются застойные соски. На рентгенограмме при водянке черепа обнаруживаются изменения (пнеймоэнцефалограмма), при опухолях желудочка большей частью изменений иет.
Спереди-сверху хиазма прежде всего поражается при аневризмах (a. cerebri anterior и a. communicans anterio).
г) Давление спереди на хиазму. Давление спереди вызывается опухолями основной пазухи (рентгеновские данные!) или чаще менингиомами (в течение длительного времени без рентгенологических изменений). Одновременно с хиазмой с самого начала поражается один из зрительных нервов. Благодаря этому на одной стороне развивается прогрессирующая атрофия зрительного нерва; иногда на противоположной стороне позже присоединяется застойный сосок (синдром Фостер Кеннеди).
д) Давление сбоку на хиазму. Давление сбоку вызывается аневризмами внутренней сонной артерии, в виде исключения имеют значение также опухоли гипофиза, обрастающие хиазму сбоку.
