Хорошо известные осложнения хирургии отслойки сетчатки включают изменения внутриглазного давления (и глаукому, и гипотонию), послеоперационное воспаление, катаракту, нарушения подвижности и ПВР. Фармакотерапия во время операции, а также в послеоперационном периоде может играть роль в снижении некоторых из этих осложнений по одному или в комбинации. Оставшаяся часть этой статьи посвящена обсуждению основной причины неудач в прилегании отслойки сетчатки после первичной операции - ПВР и методам, при помощи которых фармакотерапия может благоприятно влиять на это состояние.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) - наиболее частая причина неудач после предпринятой операции по поводу отслойки сетчатки в первичных случаях, а также при сложных формах отслойки сетчатки. Точные механизмы запуска пока не поняты, однако известно, что заболевание характеризуется клеточно-опосредованными тракционными силами, действующими как на преретинальные, так и на субретинальные мембраны, а также более диффузно на сам гель стекловидного тела.
Эти контрактильные силы приводят к уплотнению и элевации сетчатки, просачиванию жидкости через ретинальные разрывы и рецидиву отслойки сетчатки, как правило, через 4-8 недель после первичной операции. Это состояние чаще встречается в глазах с крупными или множественными разрывами, более часто у мужчин и у пациентов с травмой, кровоизлиянием, отслойкой сосудистой оболочки в анамнезе или гигантскими разрывами сетчатки.
Мембраны, формирующиеся при этом состоянии, состоят из различных типов клеток, в основном из элементов пигментного эпителия, глии и миофибробластов, или рассеянных в геле стекловидного тела, вызывая уплотнение коллагена (гипоцеллюлярная контракция геля), или формирующих гиперцеллюлярные мембраны на передней или задней поверхности сетчатки.
Двумя наиболее ранними признаками в глазах, в которых в дальнейшем разовьется пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), являются нарушение гематоофтальмических барьеров с повышением уровня интравитреального протеина и дисперсия свободно плавающих клеток, преимущественно пигментного эпителия сетчатки. Клетки, по-видимому, включаются в цикл роста и активно пролиферируют в ответ на хемотактические и митогенные стимулы и впоследствии проходят через упорядоченную последовательность этапов, включая прикрепление, контракцию и секрецию новообразованного экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ).
Первоначальные попытки лечить это состояние только при помощи пломбирования склеры были в значительной степени безуспешны, так же как и ранние методики витрэктомии без дополнительной долговременной тампонады. Эти, первоначально неудачные, хирургические подходы послужили основным стимулом поиска антипролиферативных средств, которые могли бы повысить частоту успеха. Ранние исследования применения триамцинолона ацетонида, дауномицина и фторурацила были проведены в начале 1980-х гг., до широкого распространения долгоживущих газов и силиконового масла.
Внедрение долгоживущих газов, особенно перфторпропана, и повторное появление силиконового масла (полидиметилсилоксан) были главными шагами в повышении частоты успеха операций. Окончательное исследование силиконового масла подтвердило, что хотя силиконовое масло было лучше гексафторида серы в отношении повышения остроты зрения и прилегания сетчатки при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), парное исследование подчеркнуло относительное равенство перфторпропана и силиконового масла в достижении прилегания сетчатки.
Примерно у 64-73% пациентов в последнем исследовании было достигнуто полное прилегание сетчатки в заднем полюсе, и у 43-45% достигнутая функциональная острота зрения была выше 0,025, по сравнению с вдвое более низкими показателями успеха до внедрения этих двух методик долговременной тампонады. Парадоксально, но с улучшением анатомического прилегания, связанным с долговременной тампонадой перфторпропаном и силиконовым маслом, и медицинская необходимость, и вероятность продемонстрировать статистически значимую пользу фармакологических методов лечения снизились, хотя исследования в плане разработки новых методов фармакотерапии активно продолжались в 1980-е и начале 1990-х гг.
В дополнение к снижению интереса к разработке новых препаратов в связи с повышением частоты успеха операций применение долговременных тампонад, включая силиконовые масла и долгоживущие газы, выявило уникальные проблемы, связанные с биодоступностью из-за наличия в глазу или газа, или гидрофобного вещества. Кроме того, после публикации результатов исследования силиконового масла в практику был внедрен другой фармакопрепарат для временной интраоперационной тампонады, перфтор-n-октан, а также другие жидкие пер-фторсоединения. Применение этих веществ еще более повысило частоту успеха лечения сложных форм отслойки сетчатки в комбинации с долговременной тампонадой даже без применения других фармакологических антипролиферативных средств до уровня 78%.
