Разрывы, отслойки сетчатки после операции на глазах. Профилактика, лечение
Удаление стекловидного тела вызывает минимальный процент осложнений, таких как воспаление и кистозный макулярный отек (КМО), если они вообще возникают. После витрэктомии воспаление в основном является следствием травмы радужки или сетчатки, выполнения ретинопексии или лазерного лечения, интравитреального введения лекарственных препаратов, а также наличия в полости остатков хрусталиковых масс. С помощью витрэктомии можно уменьшить или устранить кистозный макулярный отек (КМО) за счет разрешения воспаления в витреальной полости.
Витрэктомия, особенно в комбинации с удалением хрусталика, декомпартментализирует глаз и способствует выходу клеток, белков и цитокинов в трабекулярную сеть. Пероральное или местное применение НПВС (непафенак), так же как и субконъюнктивальное и местное применение стероидов, позволяет достичь положительного эффекта и сократить количество случаев развития воспаления и возникновения кистозного макулярного отека (КМО) в послеоперационном периоде.
Повышение ВГД, происходящее во время витрэктомии, может привести к окклюзии сосудов и безвозвратной потере зрения.
Для предотвращения этого тяжелого осложнения необходимо осуществлять жесткий контроль ВГД во время операции и в послеоперационном периоде. Дети и взрослые пациенты с низкой величиной АД имеют высокий риск ишемии сетчатки и зрительного нерва при повышении ВГД.
Разрывы сетчатки могут существовать до выполнения витрэктомии, происходить во время витрэктомии или в послеоперационном периоде. Любые разрывы, возникающие во время витрэктомии, должны быть диагностированы и вылечены, но иногда недостаточно хорошая интраоперационная визуализация может помешать этому. Разрывы сетчатки, произошедшие во время хирургического вмешательства, можно разделить на две группы: являющиеся следствием прямого травмирования сетчатки и возникшие под воздействием витреоретинальных тракций. Инструменты, подводимые близко к поверхности сетчатки, всегда создают опасность ее повреждения. Разрывы сетчатки могут возникнуть при повреждении ее поверхности любыми инструментами, но наиболее часто они происходят при удалении ЭРМ у пациентов с диабетической тракционной отслойкой сетчатки (ТОС).
Во время всасывания волокон СТ при его удалении всегда возникают тракционные силы, действие которых направлено на сетчатку. Механизм возникновения разрывов в таких случаях аналогичен таковому при наличии отслойки сетчатки в афакичных глазах, в которых происходит выход СТ в переднюю камеру после разрыва задней капсулы во время хирургического удаления катаракты. При выполнении этой процедуры небольшие разрывы происходят у заднего основания стекловидного тела. Их часто сложно диагностировать во время витрэктомии, или во время выполнения вмешательства сетчатка повреждается не на всю ее толщину, а разрыв происходит уже после операции. Таким образом, в результате витрэктомии, выполненной любыми методами, всегда в некоторой доле случаев наблюдаются разрывы сетчатки.
Прямая травма периферических отделов сетчатки происходит во время введения инструментов в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела. Инструменты с большим диаметром могут привести к диализу сетчатки (линейный разрыв сетчатки вдоль зубчатой линии), в то время как небольшие инструменты могут смещать основание стекловидного тела кпереди от себя и также становиться причиной диализа сетчатки и небольших ее разрывов.
Отсроченные разрывы сетчатки возникают по нескольким причинам. Травма сетчатки во время витрэктомии может привести к повреждению сетчатки не на всю ее толщину, а в послеоперационном периоде в этом месте происходит ее разрыв. Причиной тракций в послеоперационном периоде могут быть оставшиеся части СТ, особенно ущемленные в склеростомах. Любые формы периретинальной пролиферации могут стать причиной укорочения сетчатки и возникновения ее разрывов вследствие действия тангенциальных тракций. В некоторых случаях большие атрофические разрывы сетчатки возникают без каких-либо признаков хирургической травмы сетчатки или тракционного компонента. Это происходит при наличии ишемической ретинопатии и, по всей видимости, является результатом некроза сетчатки на фоне окклюзионной патологии сосудов.
Нерегматогенная отслойка сетчатки после операции
Основными причинами возникновения отслойки сетчатки без регматогенного компонента являются периретинальная миграция и пролиферация глиальной ткани или ПЭС, а также клеточная пролиферация в местах блокированных разрывов. Репаративные процессы после выполнения пилинга, сегментации и деламинации ЭРМ стимулируют процесс пролиферации, приводящий к отслойке сетчатки. Остаточные ЭРМ также могут сокращаться, становясь причиной нерегматогенной отслойки сетчатки. Если эти области отслойки локальные, они могут динамически наблюдаться без оперативного лечения. Иногда во время операции СТ может быть непреднамеренно удалено не полностью, что приводит к возникновению остаточных тракций сетчатки.
Если диагностирована отслойка сетчатки в экстрамакулярной зоне, она может наблюдаться в течение длительного времени после операции, оценивать ее можно по тем же критериям, которые используются при первичном обращении. Нерегматогенная отслойка сетчатки в макулярной зоне или любые отслойки, сопровождающиеся нео-васкуляризацией радужки, обусловливают необходимость выполнения повторного оперативного вмешательства с проведением сегментации ножницами или деламинации. Иногда необходимо осуществить сегментарное пломбирование склеры.
Лечение отслоек сетчатки после операции
При наличии регматогенных отслоек сетчатки после выполнения витрэктомии практически всегда необходимо осуществлять тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью или силиконовым маслом для достижения прилегания сетчатки. После удаления СТ значительно снижается вязкость интравитреальной жидкости, в результате чего даже небольшие разрывы быстро приводят к тотальной отслойке сетчатки. Использование тампонирующего эффекта газовоздушной смеси или воздуха приводит к быстрому и безопасному прилеганию сетчатки.
Практически во всех случаях оперативное лечение включает тотальную витрэктомию с использованием стандартных разрезов, инструментов, эндоосветителя и витрсотома. Любые остаточные витреоретинальные тракций устраняются, и удаляются кровь и тканевые остатки для улучшения визуализации. Если ЭРМ приводит к укорочению сетчатки, выполняется се пилинг, сегментация и деламинация. После устранения тракций выполняется ВД СРЖ, ЗЖГВ, после чего завершается ВД СРЖ. Потом следует выполнить эндолазерную ретинопексию, за исключением случаев, когда разрыв локализуется в макулярной или перипапиллярной областях.
