Осложнения кератопротезирования. Группы заболеваний
Методы лечения тяжелых заболеваний переднего сегмента глаза, а также непрозрачности роговицы быстро развиваются в последнее время. В конце 1990-х годов тактика лечения заключалась в лимбальной трансплантации стволовых клеток в сочетании с агрессивной системной иммуносупрессивной терапией, но осложнения и трудность проведения такого лечения, ассоциирующиеся с иммунотерапией, привели к снижению интереса к ней.
На протяжении последних десятилетий активно развивается кератопротезирование. Claes Dohlman, работающий в Massachusetts Eye and Ear Infirmary, разработал и усовершенствовал «бостонский кератопротез». Его упорное стремление к техническому усовершенствованию данного имплантата способствовало его популяризации и более широкому использованию при различных заболеваниях роговицы и переднего отрезка глаза.
Витреоретинальные патологические состояния, ассоциирующиеся с кератопротезированием, можно классифицировать следующим образом:
1. Витреоретинальная патология, существовавшая до установки кератоимплантата. Кератопротезирование может быть осуществлено при наличии у пациента различных патологических состояний, требующих выполнения витреоретинальных микрохирургических вмешательств. Пациенты, которым планируется кератопротезирование, обычно уже несколько раз безуспешно подвергались оперативному лечению, и в их глазах в течение длительного времени протекает воспалительный процесс.
У таких пациентов может присутствовать патология сетчатки (ЭРМ, отслойки сетчатки или макулярные отверстия), которая диагностируется после восстановления прозрачности оптических сред в результате кератопротезирования и может потребовать выполнения хирургического вмешательства на глазу с установленным в нем кератопротезом.
2. Заболевания сетчатки, развившиеся после кератопротезирования. Осложнением кератопротезирования является образование ретропротезной мембраны, что приводит к значительному снижению остроты зрения. Эти мембраны чаще встречаются у детей, являются у них более плотными, однако их образование может произойти и у взрослых пациентов. Ретропротезная мембрана, как правило, слишком толстая и жестко фиксированная, чтобы ее можно было удалить с помощью YAG-лазера, и часто требует выполнения витрэктомии.
Кроме того, поскольку при использовании «бостонского кератопротеза» никогда не имплантируется собственная роговица или склера, вокруг протеза навсегда остается открытая рана, которая может служить входными воротами для бактериальной инфекции и стать причиной развития эндофтальмита. Разработка кератопротеза Alphacor и остеоодонтогенных кератопротезов велась с целью увеличения интеграции протеза. Dohlman отметил, что помещение над кератопротезом контактной линзы и пожизненное топическое применение антибиотиков уменьшает вероятность развития эндофтальмита.
Глаукома является очень распространенным осложнением кератопротезирования, поэтому многие хирурги рекомендуют сразу имплантировать клапан Ahmed для ее профилактики. При выполнении иридэктомии, ленсэктомии и кератопротезирования, а также имплантации клапана Ahmed, может происходить окклюзия трубки клапана СТ, что делает необходимым выполнение витрэктомии для снятия острого приступа глаукомы.
3. Заболевания, ассоциирующиеся с хирургической техникой имплантации кератопротезов. Имплантация кератопротеза является сложной операцией, в ходе которой может потребоваться, помимо замены роговицы, тотальная иридэктомия, ленсэктомия, удаление хрусталика или ИОЛ, а также выполнение открытой витрэктомии. Иридэктомия может стать причиной интраоперационных и послеоперационных кровоизлияний в СТ, а витрэктомия и удаление хрусталика могут привести к возникновению случайных разрывов сетчатки с последующей ее отслойкой.
Кровоизлияния в СТ в раннем послеоперационном периоде часто тяжело поддаются лечению, так как наиболее вероятной их причиной является иридэктомия на гипотоничном глазу, хотя обычно нельзя исключать и интраоперационные разрывы сетчатки. Другим хирургическим осложнением имплантации кератопротезов являются интраоперационные супрахориоидальные кровоизлияния. Кровоизлияния, приводящие к отслойке сосудистой оболочки, представляют большую опасность, так как при их возникновении необходимо выполнять открытую витрэктомию.
К сожалению, в данных ситуациях ушить глазное яблоко почти невозможно, даже если хирург может подшить кератопротез достаточно быстро, чтобы предотвратить выход наружу интраокулярных структур, так как передняя часть СТ и сетчатка могут фиксироваться к роговичному разрезу и задней части кератопротеза, что делает успешное оперативное лечение отслойки сетчатки практически невозможным.
Обследование пациентов с кератопротезами в амбулаторных условиях может представлять сложность. Хотя им можно выполнить обследование заднего полюса глаза с помощью непрямой офтальмоскопии, визуально оценить периферию сетчатки труднее. Авторы книги предпочитают использовать для офтальмоскопии периферии сетчатки широкоугольные линзы с большим увеличением и щелевую лампу с пучком света, направленным под углом, что уменьшает отражение света от поверхности кератопротеза и бликование.
Если из-за наличия кровоизлияния в СТ необходимо провести ультразвуковое В-сканирование, то может потребоваться размещение ультразвукового датчика в непосредственной близости от кератопротеза и выполнение транссклеральной визуализации, во избежание возникновения артефактов, связанных с наличием кератопротеза.
