Эндофтальмит является тяжелым и достаточно частым осложнением травм с внутриглазными инородными телами. Частота развития эндофтальмита после таких травм широко варьирует и, по данным различных источников, составляет от 7 до 48%. Риск развития эндофтальмита зависит от механизма повреждения и степени загрязненности инородного тела. Высокий риск развития эндофтальмита наблюдается при попадании в глаз органического материала или сильно загрязненных металлических инородных тел. В случаях попадания «чистого» объекта вопрос профилактического назначения антибиотиков остается спорным. Обычно назначают системные антибиотики, хотя такие действия поддерживаются не всеми авторами.
При выборе антибиотиков для системного введения главной целью является создание достаточной их концентрации в стекловидном теле. Фторхинолоны и цефалоспорины 3-го поколения создают терапевтические концентрации в стекловидном теле. Например, гатифлоксацин при системном назначении создает достаточную концентрацию в стекловидном теле. Ванкомицин также создает достаточные уровни в глазу при его воспалении или в послеоперационном периоде. Обычно пациентам сразу после госпитализации назначают внутривенно комбинацию из цефалоспорина 3-го поколения (как правило, это цефтазидим) и ванкомицина. Затем можно назначить курс фторхинолонов для приема внутрь амбулаторно.
Во время проведения хирургического вмешательства также можно вводить внутриглазные антибиотики. Ванкомицин (1 мг в 0,1 мл) и цефтазидим (2,25 мг в 0,1 мл) хорошо переносятся при интравитреальном введении и часто назначаются профилактически при удалении внутриглазного инородного тела. В послеоперационном периоде рекомендуют местное назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Кроме прямого повреждения, вызванного попаданием инородного тела, возможно также вредное воздействие, обусловленное химической токсичностью материала, из которого оно состоит. Медные инородные тела создают высокий риск развития острого халькоза — тяжелого асептического воспаления, течение которого напоминает инфекционный эндофтальмит. Позже может развиться хронический халькоз, который имеет более доброкачественное течение и характеризуется развитием типичной катаракты в виде цветка подсолнуха и зеленоватым окрашиванием радужки. Железные инородные тела могут вызывать сидероз, признаками которого являются гетерохромия радужки, катаракта и прогрессирующая пигментная дегенерация сетчатки.
Сопутствующие повреждения глаза часто приводят к значительному снижению зрения. При центральных ранах роговицы может впоследствии потребоваться сквозная кератопластика. В ряде случаев развиваются вторичная глаукома, изменения радужной оболочки и цилиарного тела. Отслойка сетчатки, рубцевание макулы, пролифера-тивная витреоретинопатия и травматическая оптическая невропатия — наиболее частые осложнения, наблюдающиеся в заднем отрезке глаза, приводящие к потере зрения. В таких случаях может потребоваться множество реконструктивных операций.
Показатели остроты зрения в исходе травм с внутриглазными инородными телами широко варьируют, по данным различных литературных источников, но отмечается общая тенденция к улучшению этих показателей в связи с новыми возможностями хирургии, усовершенствованием диагностики в связи с появлением КТ и сформировавшимся в последнее десятилетие методом оптимального подбора антибиотиков. Многочисленные факторы сочетаются с плохим прогнозом для зрения, среди них низкая острота зрения перед операцией, относительный афферентный зрачковый дефект и большие размеры инородного тела. Благоприятные зрительные исходы часто сочетаются с передней локализацией инородного тела и минимальным повреждением окружающих тканей. Острота зрения > 20/40 отмечается приблизительно в 30—70% случаев.
Клинический случай: внутриглазное инородное тело. 38-летний мужчина рубил металлическую проволоку без защитных очков, когда почувствовал, как что-то ударило его в правый глаз. Он сразу ощутил боль в правом глазу и снижение зрения. Острота зрения при поступлении составляла 20/70 на правый и 20/20 на левый глаз. Обследование левого глаза не выявило патологических изменений. Измерение ВГД было отложено до проведения осмотра на щелевой лампе. Внутриглазное инородное тело было хорошо видно. Инородное тело прошло через роговицу с нижневисочной стороны, проникло через радужку, прошло в сетчатку немного кзади от плоской части цилиарного тела и остановилось субретинально у экватора. Отсутствие кровоизлияния позволило хорошо осмотреть задний отрезок. Пациенту были назначены антибиотики внутривенно, противостолбнячная профилактика и антибиотики местно.
Через несколько часов после поступления было выполнено хирургическое вмешательство, во время которого была произведена трансцилиарная витрэктомия с целью устранения витреальных тракций. Затем инородное тело было осторожно удалено с помощью пинцета, а рана роговицы была закрыта 10/0 нейлоновыми швами. С целью профилактики на месте разрыва сетчатки были применены эндолазер и криотерапия. Осмотр инородного тела показал, что это кусок тонкой проволоки, приблизительно 2 см длиной. После операции пациент чувствовал себя хорошо. При обследовании пациента через 2 месяца после операции у него наблюдались небольшой рубец роговицы и начальная задняя субкапсулярная катаракта. Сетчатка оставалась прилегшей с обширным хориоретинальным рубцом в области применения ретинального лазера. Острота зрения составляла 20/30 через 5 месяцев после операции.
Выводы:
1. Травма с внутриглазными инородными телами является крайне неприятным диагнозом для врача и пациента.
2. Травма с внутриглазными инородными телами чаще всего встречается у молодых мужчин, работающих с металлом без средств защиты для глаз.
3. Тщательный сбор анамнеза и офтальмологическое обследование чрезвычайно важны для диагностики, и в ряде случаев на их основании можно выставить диагноз. Однако часто требуется проведение УЗИ и КТ для подтверждения диагноза и исключения множественных инородных тел.
4. Хирургическое удаление внутриглазных инородных тел зависит от их окончательного расположения и сопутствующих повреждений глаза.
5. При наблюдении за металлическими внутрихрусталиковыми инородными телами, в случае выбора выжидательной тактики, требуются периодические осмотры с проведением электрофизиологического исследования.
6. Локализация внутриглазных инородных тел в заднем сегменте требует консультации витреоретинального хирурга для выбора дальнейшей тактики.
