Организация работы в офтальмологической операционной. Повышение эффективности
Операционный стол и подставка для головы пациента должны быть очень жесткими и стабильными и обеспечивать минимальное расстояние между головой пациента и локтями хирурга. Хирург должен сидеть очень прямо, наклоняться к микроскопу так, чтобы максимально снизить нагрузку на позвоночник в шейной и поясничной областях, связанную со сгибанием и наклоном вперед.
В идеале кресло или стул хирурга должны иметь заднюю спинку и быть без подлокотников, а форма и упругость сиденья должны предотвращать любое давление на седалищный нерв и промежность. Кресло или стул должны быть оснащены ножной педалью или, что лучше, полным циклом контроля его высоты, так чтобы хирург имел возможность изменить ее и занять наиболее удобное для него положение.
Во время выполнения витрэктомии руки хирурга должны лежать на лице пациента, а не на подставке для запястий. Подставка для запястий используется в основном для создания желобка на хирургической простыне, чтобы обеспечить непрерывный отток по нему жидкости из полости глаза. Желобок нужен для того, чтобы предохранить ножную педаль от попадания влаги, для сбора контаминированных жидкостей и предотвращения падения инструментов на пол. Высокое расположение подставки для запястий может привести к повреждению сетчатки или хрусталика, если пациент вдруг повернет голову.
Микроскоп обычно помещают справа от пациента, чтобы сделать над ним навес из хирургической простыни, под которым анестезиолог сможет увидеть дыхательные пути пациента и провода электрокардиографа. Ассистент может располагаться справа или слева от пациента, но лучше слева, так как это облегчает доступ к консоли и инструментам. Ручные инструменты лучше поместить на стойку Мейо, которая располагается между хирургом и ассистентом слева от пациента, сзади которой на столе нужно разложить другие хирургические инструменты и расходные материалы.
Системы для витрэктомии и лазер с диодной накачкой и длиной волны 532 нм устанавливаются один на другой на тележку около левой руки пациента, стерильная полочка или стойка Мейо для наконечников и трубок размещаются перед ней. Эта стойка должна находиться над грудной клеткой пациента, и после того, как пациента подготовили к операции и укрыли хирургической простыней, на нее помещают наконечники для биполярной диатермии, контактные линзы, инфузионные и аспирационные канюли.
Эта стойка над грудной клеткой пациента создает своеобразный тент, который позволяет анестезиологу наблюдать за движениями грудной клетки и живота пациента, поступлением в его дыхательные пути воздуха и за проводами электрокардиографа. Такая организация рабочего места не зависит от того, какой глаз будет прооперирован, так позволяет более быстро и эффективно работать операционной бригаде.
Размещение оборудования над пациентом мешает хирургу смотреть на дисплей консоли. Кроме того, при неотложной ситуации или беспокойном поведении пациента это затруднит доступ к пациенту. Современные системы для витрэктомии, такие как Constellation Vision System, лучше размещать у левого бедра пациента. Двойной ксеноновый источник света вмонтирован в эту систему.
Всегда нужно использовать ничем не посыпанные перчатки. Особую осторожность нужно соблюдать, если у пациента есть аллергия на латекс. Нельзя касаться инструментами ватных шариков, изделий из пластика и целлюлозы. Авторы статьи никогда не прикасаются к глазу целлюлозными губками или ватными аппликаторами, чтобы предотвратить попадание в глаз частиц этих материалов. Хирургические маски с пластиковым клапаном для предотвращения запотевания являются более комфортными для кожи, чем маски из пористой резины или адгезивов.
Опубликованы данные о высокой заболеваемости базальноклеточным раком кожи лица среди хирургов, которые носили такие маски в течение многих лет.
Использование цельной хирургической простыни с желобком для сбора жидкости наиболее эффективно. Хирургическая простыня должна располагаться выше дыхательных путей пациента для повышения безопасности. Она должна быть более плотной, чем стандартная, чтобы исключить риск ее случайной перфорации. Специальные простыни для укрывания головы и других частей тела не нужны, их отсутствие экономит время и деньги. Не нужно заранее вырезать в простыне отверстия для глаз; отверстия в них вырезаются после их плотного прижатия и прилипания к лицу пациента, глаза которого открыты.
Лоскуты, которые при этом вырезаются, используются для укрытия краев век и удерживаются шпателем, это делается для предотвращения попадания на операционное поле ресниц и бактерий век. Кожа пациента должна быть предварительно обезжирена и высушена, иначе простыня не прилипнет к ней. Простыня вначале помещается на верхний гребень орбиты, потом на назальный кантус и, наконец, на скуловую кость и наружную часть гребня орбиты, так чтобы полностью изолировать операционное поле. Это защищает его от попадания жидкости с волос и ушей пациента и, самое важное, от выдыхаемого воздуха.
Выдыхаемый пациентом воздух не только угрожает потерей стерильности, но и приводит к запотеванию контактных линз. Для лучшего прилипания хирургической простыни можно обработать кожу лица пациента спиртовым раствором бензоина.
Предварительная обработка операционного поля в офтальмохирургии
Для обработки операционного поля нужно использовать повидон-йод (5% раствор Бетадина), даже в случаях аллергии на йод. Капли Бетадина должны закапываться в конъюнктивальный мешок непосредственно перед операцией и сразу после нее. В настоящее время подстригание ресниц не проводится, так как было показано, что это повышает бактериальное обсеменение конъюнктивального мешка, но это тем более делает необходимым укрывание ресниц хирургической простыней. Эпителий роговицы должен быть прикрыт веками или часто орошаться ССР, что заметно уменьшает необходимость деэпителизации. Авторы книги практически никогда не видят необходимости в деэпителизации роговицы.
Существует немного доказательств того, что вискоэластики защищают эпителий роговицы лучше, чем ССР.
Стерилизационные системы в офтальмохирургии
В паровых автоклавах, при правильном их использовании, погибают бактерии, грибки, микроорганизмы-паразиты, прионы (трансмиссивная губкообразная энцефалопатия, губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота - ГЭКРС). Системы стерилизации паром перекиси водорода (Sterad) и моюще-дезинфицирующие системы со спороцидным эффектом (Steris) меньше повреждают витреоретинальные инструменты, чем автоклавирование, но при их использовании не погибают прионы.
Хирургическая эффективность в офтальмохирургии
Уменьшение длительности настройки, очистки, перепрограммирования оборудования снижает затраты на оплату труда. Стандартный постоянный штат сотрудников позволяет сократить время на обучение и связанные с этим расходы, ошибки и материальные потери. Наглядный пользовательский интерфейс позволяет прибегать к услугам даже менее квалифицированных сотрудников, а также уменьшить количество ошибок и сделать работу хирурга более комфортной. В обязанности хирурга входит также подавать пример коллегам и поощрять их, а не обвинять, критиковать и злиться.
