Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Коррекция диплопии при эндокринной миопатии

Причину косоглазия у больных эндокринной миопатией обсуждают на протяжении многих лет. Существует мнение, что большую роль играет нарушение сократительной способности мышц, в направлении действия которых ограничен объем движений глаз. Наряду с этим не отвергают в качестве первопричины спайки и вторичные контрактуры мышц-антагонистов, которые служат механическим препятствием повороту глаза.

У больных с малым углом косоглазия (до 10°) восстановить бинокулярное зрение можно с помощью призматических очков. Однако более устойчивый эффект дает хирургическая коррекция диплопии, первые сведения о которой появились чуть более 40 лет тому назад в работах J. Miillcr и соавт..

По данным Н. Sugar, М. Mounts, описанные методики операций на мышцах позволяют добиться коррекции более чем у 50% больных. Несмотря на относительно небольшое число больных, прооперированных по данной методике, сложилось четкое впечатление, что предпочтительнее рецессия мышц, т. к. резекция малоэффективна. При этом хирургу-офтальмологу следует помнить, что оперировать приходится на резко измененных и ригидных мышцах. Это и является причиной довольно большого количества безуспешных операций.

А.Ф. Бровкина и соавт прооперировали более 80 больных по методике удлинения пораженной мышцы по Стефепсону и наблюдали за ними от 10 мес. до 5 лет. Выполнение операции под микроскопом облегчает осмотр мышцы, отделение спаек и дозированное удлинение. Рецессия мышцы по Стефепсону предусматривает ее удлинение за счет продольного разделения и Z-образного смещения кзади. Нижнюю прямую мышцу удастся удлинить до 7-10 мм, внутреннюю прямую — до 6 мм. В ряде случаев для усиления мышцы-антагониста приходится резецировать ее по общепринятой методике. Как показывают наши наблюдения, в среднем приходится удалять до 5 мм мышечной ткани.

Прежде всего, обращают внимание на изменение положения глаза после операции. Если до операции у всех больных глаз был отклонен в ту или иную сторону и все они страдали от постоянной диплопии, то после операции у 69 % пациентов оказалось восстановленным нормальное положение глаза. Важно отметить, что положение глаза на операционном столе и даже через сутки после операции нередко не соответствует его положению в отдаленные сроки (спустя несколько месяцев). Подобная нестабильность эффекта зависит в первую очередь от давности заболевания и тех патологических процессов, которые продолжаются в мышцах. Немалую роль играет и исходный большой угол косоглазия, который обычно отмечается у этих больных.

В наблюдениях А.Ф. Бровкиной и соавт. в отдаленные сроки (в среднем через 18 мес.) девиация в некоторой степени сохранилась. Приблизительно 1/3 больных нуждалась в повторном оперативном вмешательстве. Оказалось, что удлинение нижней прямой мышцы в среднем на 8 мм уменьшает девиацию почти в 5 раз, а верхней прямой мышцы на 7 мм — в 4 раза.

Следует заметить, что удлинение только одной из прямых мышц приводит к исчезновению косоглазия приблизительно у 50% больных, иногда приходится одновременно оперировать на двух и даже на трех мышцах. Последовательность и сроки операции необходимо определять индивидуально. Помимо исчезновения или уменьшения косоглазия операции, направленные на увеличение объема движений пораженной мышцы, способствуют расширению поля взора в среднем на 30-42°. Исследование движений глаз в послеоперационный период свидетельствует об улучшении подвижности глаза и по вертикали, и по горизонтали.

диплопия при эндокринной миопатии

Наиболее часто встречающимся симптомом эндокринной миопатии является ретракция верхнего века; при этом разница в величине глазной щели может колебаться от 1 до 4 мм. Существует мнение, что в развитии ретракции верхнего века у больных этой категории основную роль играет повышенная тракция верхней прямой мышцы, пытающейся вернуть глазу правильную позицию. Действительно, при ослаблении только нижней прямой мышцы в послеоперационный период разница в величине глазной щели уменьшается.

Исследования S. Feldon и L. Levin позволяют объяснить недостаточный эффект при операции только на нижней прямой мышце. Дело в том, что помимо повышенной тракции верхней мышцы в симптоме ретракции верхнего века играют роль и местные сращения леватора с орбитальными тканями. Поэтому хирург-офтальмолог, оперируя на верхней прямой мышце, должен уделять внимание и разъединению сращений леватора за пределами тарзоорбитальной фасции. У наших больных уменьшение глазной щели удалось добиться в среднем на 0,8-2,4 мм.

Перед хирургической коррекцией диплопии у больных эндокринной миопатией следует решить три вопроса: 1) в какие сроки с момента заболевания можно оперировать больного; 2) на какой мышце предпочтительнее начинать операцию; 3) насколько следует удлинять пораженную мышцу.

Сложилось четкое впечатление, что операцию на прямых мышцах следует проводить не ранее чем через 6-12 мес. с момента заболевания. При эндокринной миопатии довольно рано развиваются фиброзные процессы в мышцах. Изучение морфологической картины биоптатов экстраокулярных мышц у 5 больных эндокринной миопатией позволяет высказаться об определенной последовательности поражения вертикальных мышц: в основном и значительно раньше страдает нижняя прямая мышца, а верхняя вовлекается в процесс вторично, изменения в ней развиваются в результате длительной и повышенной тракции.

Обнаруженные нарушения позволили в определенной степени разрешить первый вопрос: оперативную коррекцию диплопии у больных эндокринной миопатией не следует откладывать на длительный срок, т. к. при этом сильнее поражается и верхняя прямая мышца. Учитывая короткий период лимфоидной инфильтрации у этих больных, операцию по исправлению косоглазия можно делать через 7-12 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. По-другому нужно планировать лечение больных отечным экзофтальмом: было бы ошибочным исправлять косоглазие в ранние сроки. Эти больные подлежат длительному (не менее 2,5 года) консервативному лечению.

Вопрос о протяженности удлинения мышц дискутируется в литературе достаточно активно. Ряд авторов считают достаточной рецессию на 5,0-5,5 мм, другие — на 3,5-8,0 мм. Наш опыт показывает, что удлинение нижней прямой мышцы менее чем на 8 мм создает условия для остаточной диплопии. Что касается внутренней прямой мышцы, то, учитывая анатомические особенности, удлинять ее более чем на 6 мм нецелесообразно, а на 3,5-4,0 мм — недостаточно.

Осложнения после этих операций вариабельны. Прежде всего, у 3/4 больных это гипо- или (значительно реже) гиперкоррекция положения глаза. Чрезмерное ослабление нижней прямой мышцы может привести к легкому вывороту нижнего века, а наружной прямой — к увеличению экзофтальма.

Последовательность хирургической помощи больным эндокринной офтальмопатией с остаточными симптомами (экзофтальм, диплопия, косоглазие) можно представить в виде алгоритма.
1) Декомпрессия орбиты
2) Коррекция нарушенной функции экстраокулярных мышц
3) Коррекция положения век

Операции следует выполнять последовательно и только после получения стойкого послеоперационного эффекта от предыдущей операции.

- Вернуться в содержание раздела "офтальмология" на нашем сайте


Оглавление темы "Хирургия глаза при заболеваниях орбиты":
  1. Орбитальная хирургия. Хирургическое лечение опухолей глаза
  2. Варианты орбитотомии. Техника доступа к опухолям глаза
  3. Операции при эндокринной офтальмопатии: тарзорафия, канторафия, тенотомия
  4. Декомпрессия орбиты. Латеральная и трансфронтальная декомпрессия глаза
  5. Внутренняя декомпрессия глаза. Удаление орбитальной клетчатки
  6. Осложнения декомпрессии глаза. Показания к декомпрессии при экзофтальме
  7. Косметические операции на веках при эндокринной офтальмонатии. Миоэктомия мышцы Мюллера
  8. Комбинированные операции на веке при эндокринной офтальмопатии
  9. Операция исправления ретракции нижнего века по D. Char
  10. Коррекция диплопии при эндокринной миопатии
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта