Часто при получении ребенком травмы анамнез собирают у лиц, отвечающих за него (как правило, это родители ребенка). Однако в случаях плохого наблюдения или жестокого обращения с ребенком такие данные могут быть не надежны. Дети старшего возраста из страха наказания также могут не предоставить точных сведений.
Офтальмологическое обследование ребенка, которое, как правило, сложно провести и при обычных обстоятельствах, становится практически невозможным, если ребенок травмирован. Установление взаимосвязи с ребенком поможет провести обследование в виде игры. Прежде всего, проводят неконтактную часть обследования, не оказывая при этом давления на глаз. Объяснение каждого шага обследования поможет уменьшить беспокойство родителей ребенка.
У детей в возрасте от 10 недель до 3 лет зрение проверяют как способность к фиксации плавно перемещаемого объекта. В качестве объекта можно использовать яркую игрушку или лицо взрослого, но не источник света. При проведении исследования необходимо убедиться, что ребенок следит за визуальным стимулом, а не за слуховым. У детей старшего возраста можно проверить остроту зрения при помощи карточек Аллена или стандартных таблиц для определения остроты зрения в зависимости от возраста и уровня развития ребенка.
Если ребенок не дает осмотреть себя, его приходится удерживать. Можно также использовать векорасширители под местной анестезией, но это допускается только при исключении открытой травмы глаза. Маленьких детей необходимо удерживать, что можно сделать следующим образом:
1. Ассистент и опекун ребенка садятся друг напротив друга на одном уровне.
2. Ребенка кладут на колени, ногами он обхватывает талию своего опекуна.
3. Голову ребенка кладут на колени ассистенту.
4. Во время осмотра врачом опекун удерживает руки ребенка, а ассистент голову.
Иногда врачу удобнее занять место ассистента и самому удерживать голову ребенка при осмотре.
Если предпринятые действия оказались недостаточны, и открытая травма глаза не исключена, осмотр ребенка проводят в условиях седации или под общей анестезией, которые следует выполнять под наблюдением квалифицированного анестезиолога. Во время осмотра необходимо осуществлять контроль жизнедеятельности; должны быть доступны все средства для проведения реанимационных мероприятий. Осмотр ребенка педиатром производится перед любым обследованием, требующим общей анестезии.
Осмотр переднего сегмента можно облегчить при помощи фонарика-ручки или портативной щелевой лампы. Если ребенок достаточно взрослый, его можно осмотреть при помощи обычной щелевой лампы, при этом он может сидеть на коленях у кого-либо из родителей, самостоятельно стоять во время осмотра или сидеть на стуле. Для осмотра переднего отрезка глаза может подойти непрямой офтальмоскоп с достаточным увеличением. Все источники света лучше использовать с минимальным режимом освещения.
Часто закапывание глазных капель вызывает у детей беспокойство. В связи с этим, для мидриаза рекомендуется приготовить раствор для инсталляций из комбинации 3-х препаратов (2,5% фенилэфрин, 0,5% тропикамид и 0,5% циклопентолат). Инсталляция местных анестетиков перед мидриазом поможет уменьшить дискомфорт.
Травмы глаз при жестком обращении с детьми
При поступлении детей с травмами всегда должна быть настороженность в отношении жестокого обращения с детьми. Факт жестокого обращения следует заподозрить при непоследовательном изложении сведений родителями или лицами, их заменяющими, при многократных поступлениях ребенка в отделение неотложной помощи или при несовместимости характера травмы с рассказом родителей.
Офтальмологическое обследование может помочь в диагностике синдрома «жесткой тряски младенцев», при котором отмечаются внутриглазные и внутричерепные кровоизлияния, как правило, без внешних признаков травм. При этом обычно наблюдаются интраретинальные кровоизлияния, но также могут отмечаться преретинальные и субретинальные геморрагии.
Врачи, обследующие ребенка, имеют право обратиться в соответствующие социальные службы и правоохранительные органы при подозрении на жестокое обращение с ребенком. Такие подозрения часто могут возникнуть при проведении дифференциальной диагностики. В большинстве штатов закон охраняет таких врачей, выполняющих свой гражданский долг. Кроме того, сокрытие фактов жестокого обращения с детьми во многих штатах является преступлением.
Точное и подробное изложение фактов в медицинской истории (по возможности — с фотографиями) крайне важно, так как эту информацию часто используют при проведении следствия и при разбирательстве дела в суде.
