Несмотря на достижения микрохирургии и современного медикаментозного лечения, многие авторы отмечают значительное утяжеление исходов глазного травматизма в последние годы. Актуальным видом травм в 90-е годы стали механические травмы глаз, перенесших ранее микрохирургические вмешательства. Из них наиболее тяжелыми по исходам являются контузии глаз после рефракционных операций (кератотомии). По нашим данным, после подобных травм остроту зрения 0,3 и выше удается сохранить только у 12,5 % пострадавших [Гундорова Р. А., Бойко А. В., Синелыцикова И. В.].
Успех реабилитации больного с травмой органа зрения зависит от своевременности и качества лечения, направленного на устранение последствий травмы и профилактику осложнений, приводящих к гибели глаза. Наиболее серьезными из осложнений являются внутриглазная раневая инфекция, кровоизлияния, травматическая катаракта, внедрение инородных тел, отслойка сетчатой и сосудистой оболочек глаза, вторичная глаукома [Гундорова Р. А., Кашников В. В., Нероев В. В., Степанов А. В., Зеленцов С. Н.].
Медицинская помощь при травме глаза включает проведение неотложных или отсроченных хирургических вмешательств и консервативное, в первую очередь медикаментозное, лечение для обеспечения органосохранного эффекта и создания условий для последующей функциональной реабилитации травмированного глаза.
К неотложным операциям прежде всего относится хирургическая обработка проникающих ранений. Этой проблеме посвящено большое количество работ разных авторов. Хирургические вмешательства в начальный период эндофтальмита и при появлении гипопиона, вмешательства при остром приступе глаукомы, хирургическое закрытие фистул роговицы и склеры также являются экстренными вмешательствами, так как промедление с их выполнением ведет к гибели глаза, однако при свежей травме глаза первоочередным, экстренным вмешательством является первичная хирургическая обработка.
Если давность травмы составляет несколько суток и ранение своевременно не было обработано, выполнение той же обработки считается отсроченным. Остальные вмешательства относятся к мероприятиям, направленным на лечение осложнений или последствий травмы глаза и рассматриваются нами в соответствующих разделах работы.
В настоящее время хирургическая обработка производится не только при проникающих ранениях, но и при других видах травм с целью предупреждения развития тяжелых осложнений и гибели глаза.
Из 565 пациентов с проникающими ранениями глаз, поступивших в сроки не позднее 1 мес с момента травмы, в 73 случаях (12,9 % больных) первичная хирургическая обработка (ПХО) была проведена до поступления в институт в других офтальмологических учреждениях. В институте ПХО выполнена на глазах у пациентов (381 глаз), поступивших в первые 2 сут с момента травмы (67,4 % больных с проникающей травмой глаза). В 159 случаях (28,1 %) ПХО не производили. Причинами этого был малый размер раны роговицы (менее 2 мм) у 47 больных или сложность обнаружения малой раны склеры у 60 больных в случаях осколочных ранений с внедрением инородных тел малых размеров (менее 5 мм по длине).
В 4 случаях (0,7 % больных) производили отсроченную хирургическую обработку (ОХО) ранений из-за поздних сроков поступления больных.
Среди пациентов с проведенной ранее ПХО в 21 случае (28,8 %) из-за неудовлетворительного качества обработки произведена вторичная хирургическая обработка ранения (ВХО). В институте ПХО производили по классической методике, основные принципы которой:
• максимальное сохранение выпавших тканей с репозицией их после отмывания и определения жизнеспособности;
• тщательная герметизация раны;
• выполнение максимально возможного объема реконструктивных операций на поврежденных структурах;
• восстановление прозрачности оптических сред.
Объем ПХО варьировал в зависимости от локализации и длины раны, характера повреждения внутриглазных структур.
При роговичных и роговично-склеральных ранениях обработку начинали с отмывания выпавших оболочек, промывания передней камеры и тщательного осмотра под операционным микроскопом структур глаза. Такая интраоперационная диагностика позволяет определить характер повреждений и объем ПХО.
Последовательность ПХО этих ран обычно следующая. Производили репозицию жизнеспособной радужки и иссечение размозженной с одномоментным наложением швов на рану роговицы по известным правилам [Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М.]. При роговично-склеральной ране вторым этапом выполняли ее ревизию и обработку по правилам обработки склеральных ран.
Следующим этапом через дополнительный разрез вблизи лимба осуществляли различные реконструктивные вмешательства на структурах переднего отрезка глаза: вымывали гифему (342 глаза) и хрусталиковые массы при разрывах капсулы хрусталика (119 глаз), удаляли мутный хрусталик (76 глаз), проводили пластику радужной оболочки при ее разрывах или иридодиализе (47 глаз), витрэктомию при выпадении стекловидного тела в переднюю камеру (83 глаза).
При наличии внутриглазных инородных тел их удаляли через склеральный разрез соответственно локализации по данным рентгенограммы. В ходе операции локализацию осколка уточняли с помощью эхографии.
При начавшемся эндофтальмите в случаях позднего поступления больного (31 глаз) производили витрэктомию с помощью электромеханического витреотома доступом через склеральный разрез в области плоской части цилиарного тела.
При склеральных проникающих ранениях с наличием раны конъюнктивы ПХО начинали с ревизии конъюнктивальной раны и отмывания сгустков крови. При обнаружении раны склеры, уходящей под неповрежденную конъюнктиву, расширяли разрез конъюнктивы до обнажения всей раны склеры. Выпавшее стекловидное тело иссекали, а оболочки тщательно отмывали и репонировали в полость глаза. После этого или одновременно с этим на края склеральной раны накладывали швы.
При протяженных склеральных ранениях (78 глаз) применяли тактику поэтапного обнажения раны для ее обработки с постепенным наложением склеральных швов.
Для осмотра труднодоступных участков заднего полюса склеры и проведения там хирургической обработки нами разработан офтальмологический шпатель с зеркалом на поверхности пластины, отводящей ткани, со стороны изгиба стержня. Он облегчает проведение ревизии заднего полюса глаза и ушивание обнаруженных разрывов склеры.
После ушивания раны производили дополнительные вмешательства: удаление инородного тела, экстракцию катаракты, вымывание гифемы через дополнительные разрезы соответственно зоне вмешательства.
При отсроченной хирургической обработке (4 случая) тактика несколько отличалась. Эти больные были госпитализированы в сроки от 5 до 12 дней с момента травмы. Ранее они находились на стационарном лечении в других медицинских учреждениях по поводу сочетанной травмы. В 2 случаях имелось выпадение радужки в корнеосклеральную рану. Учитывая ее нежизнеспособность, выпавшая радужка была иссечена. Реконструктивные операции при ОХО выполнялись в небольшом объеме из-за угрозы развития внутриглазной инфекции, риск которой значительно возрастает. В остальном хирургическая тактика ОХО не отличалась от ПХО.
Некачественная обработка раны роговицы связана с характером раны: звездчатые раны у всех 5 пациентов со скальпированными краями в 4 случаях. Наложенные ранее швы не обеспечивали герметичность раны, что определяли по гипотонии глазного яблока, мелкой передней камере, положительной флюоресцеиновой пробе. В этих случаях проводили ВХО с наложением стягивающего кисетного шва на центр звездчатого разрыва. На скальпированные раны накладывали асимметричные узловые швы с таким расчетом, чтобы зона вкола-выкола полностью перекрывала проекцию скальпированных поверхностей.
Неполная обработка раны склеры была выявлена при поступлении у 14 пациентов. У всех имелось обработанное ранение конъюнктивы, но сохранялись гипотония, отсутствие рефлекса с глазного дна при офтальмоскопии, при отсутствии отслойки внутренних оболочек по данным эхографии. Это послужило основанием для ревизии раны конъюнктивы. В ходе этой операции у всех больных были выявлены необработанные проникающие ранения склеры: швы были наложены только на переднюю часть раны склеры, а экваториальная часть разрыва не была обработана.
В 2 случаях при наличии обработанной раны роговицы и инородного тела в орбите наблюдались гипотония глазного яблока и другие признаки необработанной раны склеры. По меридиану залегания осколка произведены вскрытие конъюнктивы и ревизия склеры. При этом была обнаружена рана склеры, соответствующая размерам инородного тела. На рану наложены швы, а также произведено пломбирование зоны ранения кадаверной склерой с эписклеральной фиксацией пломбы.
