Неудачное лазерное лечение ретинопатии недоношенных новорожденных. Организация медицинской помощи
На основании собственного клинического опыта авторы статьи полагают, что неудачи лазерного лечения ретинопатии недоношенных новорожденных имеют эксквизитный характер, т.е. при своевременном и адекватном выполнении лазерной коагуляции опытным хирургом неудачный исход лечения является редкостью.
Хотя выраженная аваскуляризация в зоне I сетчатки (агрессивная задняя ретинопатия недоношенных новорожденных) может прогрессировать до отслойки сетчатки, несмотря на адекватно выполненную лазерную коагуляцию, во многих случаях неудачи лазерного лечения обусловлены поздним обращением к хирургу, недостаточным объемом лазерной коагуляции или комбинацией этих двух причин.
Вероятность неудачи лазерного лечения мала, если оно проводится до значительного роста новообразованных сосудов, так как прогрессирование тракционной отслойки сетчатки (ТОС) зависит от уменьшения уже присутствующей экстраретинальной пролиферации, аналогично тракционной отслойке сетчатки (ТОС) при ПДР.
По мнению авторов статьи, основными причинами неудачной лазерной коагуляции являются:
а) отсутствие адекватного наблюдения на этапе скрининга, например, потеря связи с пациентом при переводе из одного стационара в другой, а также несоблюдение родителями пациентов графика контрольных осмотров;
б) ошибочная диагностика агрессивной задней ретинопатии недоношенных новорожденных.
Данные проблемы привели авторов к осознанию необходимости обсуждения специальной службы медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных новорожденных.
Организация медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных
Так как в большинстве случаев неудачи лечения вызваны не патогенетическими причинами, лучшим способом профилактики потери зрения у пациентов с ретинопатией недоношенных является хорошо организованная служба медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных.
Служба медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных включает:
1. Нескольких врачей, прошедших специальную подготовку в области скрининга и лазерного лечения, которые должны проводить адекватное обследование всех детей, а также быть в состоянии провести своевременное лечение, вне зависимости от личных рабочих графиков отдельных специалистов.
2. По крайней мере, одного или двух витреоретинальных хирургов, имеющих достаточные познания в сфере медикаментозной терапии и хирургического лечения ретинопатии недоношенных.
3. Обеспечение постоянной связи со всеми неонатальными службами всех НБИТ, которые прикреплены к данной службе.
4. Вспомогательный персонал, который учитывает всех детей, прикрепленных к данной службе. Качественное ведение списков пациентов уменьшает вероятность потери связи с ними во время периода динамического наблюдения.
5. Осуществление адекватной координации между поликлиническими и неонатальными отделениями.
6. Постоянный контроль лечащим врачом выполнения всех этих мероприятий.
К сожалению, организации такого уровня оказания медицинской помощи и координации работы различных медицинских учреждений и их подразделений очень трудно достичь во многих средних и небольших городах в развитых странах и практически невозможно - во многих развивающихся странах.
Авторы организовали службу помощи детям с ретинопатией недоношенных, курирующую 7 НБИТ в нескольких больницах города Мемфиса, один ответственный хирург занимается координацией всех специалистов, два опытных хирурга проводят осмотр глазного дна новорожденных, в скрининговых мероприятиях участвуют еще два витреоретинальных хирурга и один сертифицированный детский врач-офтальмолог с опытом наблюдения ретинопатии недоношенных, кроме того, два секретаря ведут и постоянно обновляют списки пациентов с ретинопатией недоношенных и поддерживают постоянный контакт с НБИТ и родителями детей, находящихся под наблюдением в амбулаторных условиях.
Авторы статьи с гордостью сообщают, что, несмотря на большой штат сотрудников их службы, им приходится выполнять только одну или две витрэктомии в год пациентам курируемых их службой НБИТ. С другой стороны, авторы статьи выполняют большее число витрэктомии пациентам из больниц за пределами региона, где работает их служба.
Развитие систем Retcam для съемки глазного дна у детей привело к повышению интереса к использованию принципов телемедицины при ретинопатии недоношенных для увеличения зоны курирования службами помощи детям с ретинопатией недоношенных больниц за пределами крупных городов, где не хватает квалифицированных специалистов-офтальмологов.
По мнению авторов статьи, лучше всего использовать телемедицину при скрининге новорожденных на ретинопатию недоношенных в медицинских учреждениях небольших городов и в сельской местности, которые находятся слишком далеко от учреждений службы помощи детям с ретинопатией недоношенных, но достаточно близко к транспортным магистралям, чтобы обеспечить своевременное поступление пациентов, нуждающихся в лазерном лечении, в больницу, где оно может быть проведено.
В конце концов, диагностика ретинопатии недоношенных на предпороговой стадии бесполезна, если лазерное лечение нельзя провести сразу же после постановки диагноза. Кроме того, систему Retcam можно использовать для обеспечения юридической защиты врача, так как изображения сетчатки, полученные с ее помощью, являются убедительными документами при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так как габаритные размеры технических устройств уменьшаются, упрощается их практическое использование, а также снижается их стоимость, авторы статьи считают необходимым дальнейшее внедрение принципов телемедицины в диагностику ретинопатии недоношенных.
Изображения глазного дна пациентов, полученные квалифицированными техниками и медицинскими сестрами, работающими в НБИТ, затем должны пересылаться в специальные центры, где осуществляется их интерпретация.
