Лечение непрободных ранений глаз с инородными телами. Рекомендации
Определить наличие инородных тел в роговице нетрудно с помощью фокального освещения и бинокулярной лупы. В ряде случаев большую помощь оказывает исследование в свете щелевой лампы (с узкой щелью). Оно имеет особенно важное значение в тех случаях, когда инородное тело расположено в глубоких слоях роговицы и необходимо уточнить, не проникло ли оно частично в переднюю камеру. От решения этого вопроса зависит выбор метода извлечения такого инородного тела.
В сомнительных случаях этого рода мы используем для диагностики также метод гониоскопии, позволяющий отчетливо видеть заднюю поверхность роговицы, благодаря чему легко проверить, выступает ли инородное тело из роговицы в переднюю камеру.
Иногда в свете щелевой лампы удается обнаружить небольшое инородное тело, укрытое под конъюнктивой в слоях склеры и трудно различимое при обычном исследовании с помощью лупы.
При боевых непрободных ранениях склеры иногда обнаруживается кровоизлияние в сетчатке, локализация которого соответствует положению осколка в толще склеры. По-видимому, эти кровоизлияния вызываются контузией сетчатки осколком, внедрившимся в склеру. Наличие кровоизлияния может помочь обнаружению такого осколка.
Основным показанием к удалению инородных тел из роговицы является вызываемое ими раздражение глаза (боли, светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция). Такая реакция характерна при инородных телах, расположенных в поверхностных слоях роговицы, которые особенно богаты нервными рецепторами. Поэтому поверхностно лежащие инородные тела подлежат обычно удалению в ранние сроки после ранения.
Из более глубоко лежащих инородных тел должны извлекаться лишь такие, которые легко окисляются (железо, медь, свинец) и вызывают образование воспалительного инфильтрата. Мельчайшие частицы пороха, камня, стекла, песка могут оставаться в средних и глубоких слоях роговицы без видимой реакции и в этих случаях не подлежат извлечению.
Если в роговице имеется 1—2 инородных тела, лежащие в эпителии или сразу под ним и вызывающие раздражение глаза, их можно удалить в войсковом районе (на ДМП). Это несложное вмешательство производится при хорошем (фокальном) освещении после 2—3-кратного закапывания 0,1—0,25% раствора дикаина, а также раствора альбуцида или синтомицина. Инородное тело снимается влажной ваткой или осторожно извлекается с помощью специальной иглы (или иглы от шприца). В глаз закладывают одну из указанных выше мазей (синтомициновую, пенициллиновую или альбуцидную) и накладывают повязку на 1—2 дня, после чего при хорошем заживлении и отсутствии воспалительной реакции раненый может быть возвращен в часть.
При наличии множественных инородных тел в роговице, расположенных на разной глубине, раненый подлежит эвакуации к офталмологу в армейский специализированный полевой подвижный госпиталь, где и производится извлечение инородных тел в соответствии с отмеченными выше показаниями. Не следует стремиться извлекать из роговицы много осколков в один сеанс, чтобы не нанести чрезмерно большой травмы при этом вмешательстве. Наиболее целесообразно и технически несложно извлечь в первую очередь те инородные тела, которые выступают над поверхностью роговицы и, царапая конъюнктиву, особенно беспокоят раненого.
В дальнейшем нередко наблюдается постепенное «выталкивание» некоторых осколочков (медь, латунь и др.) из глубоких слоев роговицы в более поверхностные. При этом вновь появляются признаки раздражения глаза, служащие показанием к извлечению осколка. Такое расчлененное на несколько сеансов извлечение из роговицы множественных осколков является наиболее щадящим. Следует, однако, иметь в виду, что длительное оставление осколков железа в ткани роговицы нежелательно, так как вокруг них образуется зона, окрашенная в ржавый цвет.
Чтобы ускорить процесс выхождения инородных тел из стромы роговицы к ее поверхности, можно проводить «раздражающую» терапию дионином или припудривать конъюнктиву сульфидином с последующим легким массажем глаза через веки (Д. И. Березинская).
Извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы требует большой осторожности со стороны офталмохирурга ввиду угрозы протолкнуть инородное тело из роговицы в переднюю камеру. Убедившись с помощью щелевой лампы, что осколок не проникает хотя бы частично в переднюю камеру, делают надрез слоев роговицы над осколком. Техника вмешательства такова. После капельной и субконъюнктивальной анестезии глаз фиксируют пинцетом. Надрез слоев роговицы до плоскости локализации осколка производят весьма осторожно остроконечным линейным ножом. Длина такого послойного разреза должна немного превышать величину осколка. Осколок извлекают из разреза концом линейного ножа или копьевидной иглой. Если осколок магнитный, следует попытаться извлечь его ручным магнитом или мощным электромагнитом, наконечник которого подводится вплотную к инородному телу.
Следует при этом иметь в виду, что даже весьма мощным электромагнитом не удается без надреза ткани извлечь осколок, если он плотно вклинен в ткань роговицы. Извлечение удается легче, если ткань вокруг осколка размягчена инфильтратом. Заслуживает внимания способ извлечения немагнитных инородных тел из глубоких слоев роговицы, предложенный И. А. Вассерманом. Производится повторное закапывание растворов дикаина и альбуцида (или синтомицина). Небольшое количество 2% раствора новокаина с адреналином вводится под конъюнктиву к месту прикрепления верхней и нижней прямых мышц. На эти мышцы накладывают уздечные швы. Трепаном Филатова-Марцинковского ФМ-5 производится несквозная насечка в роговице на глубину 0,3 мм вокруг места залегания осколка. Сделав насечку, осторожно производят частичную отсепаровку несквозного диска в роговице. Для этого используется круглый нож-скребец, применяемый при несквозной пересадке роговицы. При отсепаровке диска сохраняют мостик ткани.
Приподнимая диск, обнажают инородное тело, извлекают его пинцетом или копьевидной иглой. После этого диск роговичной ткани укладывается на свое место и приглаживается шпаделем. За веки вводится синтомициновая или пенициллиновая мазь и накладывается бинокулярная повязка. На следующий день эта повязка сменяется на монокулярную.
Мы имели возможность убедиться в том, что операция в таком виде технически несложна. Частично отсепарованный диск роговицы приживает хорошо и остается прозрачным.
Наибольшие технические трудности представляет извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы, если одним концом оно выступает в переднюю камеру. При такой локализации магнитного инородного тела следует попытаться извлечь его ручным или мощным электромагнитом без предварительного надреза ножом, поскольку при производстве надреза осколок может ускользнуть в переднюю камеру.
Заслуживает внимания предложение И. Н. Шевелева производить разрез передних слоев роговицы ножом специальной конструкции, имеющим массивную ручку из мягкого железа. При этом голова больного должна находиться в магнитном поле включенного внутриполюсного электромагнита. Нож-магнит, притягивая инородное тело, не дает ему возможности уйти в переднюю камеру.
Если осколок является немагнитным или, будучи магнитным, не извлекается даже мощным электромагнитом, приходится производить более сложную операцию со вскрытием глазного яблока (в госпитале фронтового района). Предложено несколько способов извлечения таких осколков. Во всех случаях необходимы хорошая анестезия и хорошая фиксация глаза, так как операция производится со вскрытием глазного яблока.
За полчаса до операции впускают в глаз пилокарпин, чтобы сузить зрачок. Анестезия производится капельная и субконъюнк-тивальная (в области прикрепления верхней и нижней прямых мышц). Кроме того, с помощью ретробульбарной анестезии обезболивается радужная оболочка. Производят акинезию век. Одну или две прямые мышцы фиксируют уздечными швами. Операцию производят при хорошем фокальном освещении. Копьевидный нож вводят в переднюю камеру, производя разрез в области лимба в меридиане залегания инородного тела. Не извлекая ножа, прижимают его к задней поверхности роговицы с целью предупреждения выпадения инородного тела в переднюю камеру. В то же время острием линейного ножа осторожно надрезают ткань роговицы над инородным телом и извлекают осколок концом того же ножа, копьевидной иглой, пинцетом (или магнитом, если осколок обладает магнитными свойствами). Только после этого копьевидный нож выводят из передней камеры.
Если радужная оболочка выпадает или ущемляется в разрезе, ее вправляют шпаделем в переднюю камеру. Снимают уздечные швы и закапывают в глаз 30% раствор альбуцида или 0,2% раствор синтомицина. Кроме того, следует закапать атропин, если раневой канал инородного тела расположен в зрачковой области роговицы. При локализации его в периферической зоне роговицы закапывают пилокарпин. Накладывают повязку на оба глаза и назначают постельный режим на 1—2 дня, до восстановления передней камеры. Иммобилизация оперированного глаза и постельный режим могут предупредить образование фистулы роговицы на месте, где был раневой канал инородного тела. В дальнейшем нужна монокулярная повязка, ежедневно сменяемая в течение 5—7 дней. При хорошем заживлении возможна эвакуация в сидячем положении через 5—7 дней после операции.
Этот способ операции не лишен отрицательных сторон. Копьевидный нож можно удерживать в передней камере лишь до тех пор, пока она не опорожнилась. Если же это произошло раньше, чем удалось извлечь инородное тело из роговицы, оставление ножа в камере небезопасно для радужки и для хрусталика. В этом отношении некоторые преимущества имеет введение в камеру длинного копьевидного ножа ФМ, который проводят под осколком и затем концом его делают выкол в роговице с противоположной стороны (способ Кунта). Однако и при этом способе далеко не всегда возможно избежать во время операции проталкивания инородного тела из роговицы в переднюю камеру, на плоскость ножа. В этих случаях извлечь немагнитный осколок вместе с ножом довольно трудно.
Более щадящим представляется другой способ операции (Арльт), при котором обычный копьевидный нож после разреза извлекают и в переднюю камеру под инородное тело вводят плоскую катарактальную ложечку. Если при попытке удаления инородного тела иглой оно ускользнет в камеру и попадет в углубление ложечки, его легко можно извлечь из глаза вместе с ложечкой (Я. К. Варшавский).
Применяют также введение в переднюю камеру катарактального шпаделя, который прижимается к инородному телу сзади при извлечении его иглой спереди (П. Е. Тихомиров, Б. Д. Клейбс, А. Л. Клыкова, Дюк-Элдер). Преимуществом этого способа является то, что для введения шпателя можно ограничиться очень небольшим разрезом по лимбу. Такой способ операции более надежен в тех случаях, когда почти все инородное тело находится в глубоких слоях роговицы, а в камеру выступает лишь малая его часть. С помощью биомикроскопии и гониоскопии это легко уточнить до операции.
Если же в камеру выстоит значительная часть осколка, вряд ли можно удержать его шпаделем. В этих случаях более целесообразно сделать по лимбу разрез длиной 4—5 мм, что дает возможность ввести в переднюю камеру шпаделевидный наконечник магнита или в случае надобности катар актальную ложечку (при немагнитном осколке).
Следует отметить, что хотя все такие ранения роговицы принято считать непрободными, правильнее было бы относить их к прободным ранениям, поскольку при этом раневой канал проходит насквозь через все слои роговицы.
Показания к извлечению инородных тел из склеры примерно такие же, как при инородных телах в роговице. Очень малые частицы пороха, камня и стекла извлекать не следует, если они не вызывают воспалительной реакции. Осколки большого размера, вызывающие неприятные ощущения у больных и поддерживающие воспалительную реакцию, подлежат извлечению. То же относится к металлическим осколкам, легко окисляющимся (железо, медь и др.).
Извлечение инородных тел, фиксированных в эписклере и склере, производится офталмологом в армейском или фронтовом госпитале. Под конъюнктиву вводят 0,2—0,3 мл 1% раствора новокаина с адреналином. После небольшого разреза конъюнктивы склера обнажается и инородное тело удаляется из эписклеры пинцетом. Осколки железа и стали извлекаются ручным магнитом или мощным электромагнитом.
Если инородное тело лежит в толще склеры, следует сделать над ним насечку в склере и, обнажив осколок, осторожно извлечь его. При этом может оказаться, что ранение склеры, диагносцированное как непрободное, является прободным: осколок, фиксированный в склере, внутренним концом прорезает сосудистую оболочку и сетчатку. Извлечение такого осколка иногда сопровождается появлением в ране стекловидного тела и внутренних оболочек глаза. Осторожно заправив оболочки в рану склеры, следует в случае ее зияния сразу же наложить на нее шов и произвести профилактическую диатермокоагуляцию склеры вокруг раны, чтобы предупредить возможное развитие отслойки сетчатки. Диатермокоагуляция не нужна, если рана в склере расположена впереди от ora serrata.
После извлечения инородного тела из склеры следует припудрить рану порошком растворимого альбуцида, наложить шов на конъюнктиву и закрыть глаз повязкой. Шов снимается через 4—5 дней, после чего раненый не нуждается в госпитальном лечении. Если же рана в склере оказалась прободной, нужны бинокулярная повязка и строгий постельный режим в течение 7—10 дней (с целью профилактики отслойки сетчатки).
Исходы непрободных ранений роговицы и склеры как без инородных тел, так и при наличии их в большинстве случаев благоприятны. В Великую Отечественную войну хорошая острота зрения раненого глаза (от 0,5 до 1,0 и выше) была сохранена после этих ранений в 60—70% случаев (П. Е. Тихомиров). По данным Н. К. Иванова, 93% раненых с непрободными ранениями вернулись в армию годными к строевой службе и 5% — годными к нестроевой службе. В связи с этим следует стремиться заканчивать лечение этих раненых в армейском районе, если нет прямых медицинских или организационно-тактических показаний к их эвакуации в госпиталь фронтового района.
