Организация неотложной (ургентной) помощи детям с травмой глаза. Особенности
В нашей стране, как ни в какой другой республике бывшего Советского Союза, Н.А. Пучковской, З.М. Скрипниченко была проделана обширная и вдумчивая работа, направленная на повышение качества оказания помощи при травмах глаз. Результатом этой работы явился изданный в 1976 г. приказ Минздрава УССР № 295. Этот приказ дал возможность оснастить центры современной для того времени аппаратурой и инструментарием и подготовить квалифицированные кадры офтальмотравматологов для широкого внедрения в практику микрохирургии.
Кроме того, создание таких центров позволило избежать этапности в оказании помощи пострадавшим, значительно сократив время транспортировки их для проведения необходимых мер высококвалифицированными специалистами согласно разработанным показаниям.
Результаты этой грандиозной по своим масштабам работы не замедлили сказаться. Проведение ПХО на микрохирургическом уровне в условиях общей анестезии улучшило результаты лечения тяжелых проникающих ранений глаза как у взрослых, так и у детей.
Микрохирургическая обработка проникающих ранений, проведенная под общим наркозом, снизила частоту энуклеации у детей в целом с 24,1 до 3 %. Улучшились и оптические результаты ПХО травмированных глаз: вдвое возросло число выздоровлений, по данным Е.И. Устинова и В.А. Шуленина. В.Акере и соавт. сообщают об увеличении числа детей с остротой зрения 0,3—1,0 с 48 до 79 %.
Однако нельзя сказать, что все вопросы оказания ургентной помощи разрешены. Дискуссионной в настоящее время становится проблема «ночной» хирургии. Ситуация складывается таким образом, что качество проведения «дневной» по сравнению с «ночной» хирургией значительно выше. Объясняется это многими причинами:
• дежурными являются, как правило, молодые, еще не достигшие достаточного клинического опыта врачи;
• неполным объемом предоперационного обследования из-за отсутствия персонала диагностических кабинетов;
• невозможностью использования особо дорогостоящей, находящейся, как правило, в единичном экземпляре современной микрохирургической аппаратуры.
Как показала практика, для проведения реконструктивной ПХО на современном уровне офтальмохирургу уже недостаточно микроскопа, хорошего шовного материала и микроинструментария — ему требуются факоэмульсификатор, витреотом, эндолазер и эндодиатермия, искусственный хрусталик и многое другое. Известно, что у детей при повреждении хрусталика весьма перспективной является возможность удаления его через малый разрез с использованием указанной выше техники.
Как показал X Международный симпозиум Одесса— Генуя-97, посвященный проблеме «Ургентной помощи в офтальмологии», организация ургентной службы в современной офтальмологии обсуждается не только в нашей стране, но и за рубежом. В своем программном докладе «Ложная ургентность в офтальмологии» проф. Джинджириан из Италии отметил, что не всегда немедленная помощь дает лучшие результаты по сравнению с плановой хирургией и рекомендовал производить отсроченную дневную хирургию почти во всех случаях проникающих повреждений.
Кроме того, автор указал на повышенную стоимость такой хирургии, вызванную дополнительным вызовом персонала и работой в ночное время. Очевидно, что при обсуждении этой проблемы наряду с профессиональными следует задуматься и над экономическими вопросами, встающими перед организаторами здравоохранения стран СНГ в связи с переходом на рыночный путь развития.
Оказание ургентной помощи при травмах глаз у детей осложняется еще и необходимостью вызова бригады анестезиологов для проведения общей анестезии в ночное время, фактически без должного клинического обследования (анализов крови, мочи, ЭКГ и др.), при неопорожненном желудке, что в целом повышает риск развития интраоперационных (кашель, рвота, попадание рвотных масс в дыхательные пути и т.д.) и послеоперационных (неоднократная повторная рвота, пневмония и др.) осложнений.
Мы видим два пути решения этой проблемы: либо оснащение «ночных» офтальмохирургов всей необходимой аппаратурой и персоналом, что маловероятно в настоящее время по экономическим соображениям, либо перенос «ночной» хирургии на утренние часы. Конечно, это предложение подлежит дальнейшему обсуждению и проработке в плане показаний и многих других моментов, однако, по нашему мнению, постановка и обсуждение этой проблемы назрели и диктуются новыми обстоятельствами настоящей действительности.
