Возбудители и механизмы развития эндофтальмита - инфекции глаза
Обобщая результаты вышеизложенного, можно сформулировать основные положения концепции патогенеза внутриглазного раневого инфекционного воспаления.
Любой локальный инфекционный воспалительный процесс определяется следующими основными факторами: анатомические особенности органа, специфические особенности возбудителя, особенности триггерного механизма воспалительного процесса, состояние защитных сил организма.
Особенность анатомического строения глаза заключается в том, что он представляет собой орган с замкнутой полостью, обладающий слабыми дренажными свойствами. При прободном ранении глаза это обусловливает скопление в нем крови, фрагментов поврежденных при травме внутриглазных оптических сред и оболочек, воспалительного экссудата. Подвергаясь некрозу и не имея достаточного выхода, они скапливаются в замкнутой полости глазного яблока, создавая питательную среду для развития микроорганизмов. Наиболее благоприятной средой для микроорганизмов являются, как представлено выше, хрусталиковые массы и стекловидное тело, индифферентной средой является влага передней камеры здорового глаза.
Расположение глаза в глубине орбиты способствует поддержанию внутри его постоянного температурного режима, благоприятного для развития внутриглазной инфекции.
При развитии асептического воспалительного процесса, сопровождающегося усилением васкуляризации внутриглазных оболочек и локальным повышением температуры, эти условия становятся еще более благоприятными. Таким образом, внутри полости глаза создается «эффект термостата», наполненного питательной средой, необходимый для роста и размножения микроорганизмов.
Возбудителями внутриглазной инфекции чаще всего являются грамположительные бактерии (с явным доминированием эпидермального стафилококка), несколько реже — грамотрицательная флора. При этом чаще наблюдаются различные ассоциации бактерий, характеризующиеся высокой вирулентностью возбудителей и нередко высокой резистентностью к наиболее распространенным антибактериальным препаратам. Микроорганизмы попадают внутрь глаза с ранящим предметом. Наличие активных перемещений внутриглазных жидких сред (динамика внутриглазной жидкости в камерах глаза, динамика интравитреального оттока но каналам стекловидного тела) обусловливает быстрый разнос внедрившихся микроорганизмов за пределы раневого канала по всему глазному яблоку.
Определенное значение в развитии внутриглазного воспалительного процесса имеют количество попавших в глаз микроорганизмов, размер раны и глубина раневого канала, характер повреждения внутриглазных структур. При малом размере раны (до 3 мм) и отсутствии выпадения внутриглазных оболочек, из-за нарушения дренирования полости глазного яблока возникает «эффект биологической пробки», способствующий более быстрому росту микроорганизмов и развитию гнойного воспаления. В начальный период развития раневой инфекции, особенно при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления, когда количество микробов внутри глаза сравнительно невелико, их диссеминация определяет необходимость одновременного забора материала с возможно большего числа объектов для идентификации возбудителя.
Любое повреждение какого-либо органа вызывает ответную реакцию, проявляющуюся так называемым реактивным синдромом. Последний имеет как общие системные проявления, так и местные, локальные, имеющие свои специфические особенности для каждого органа.
При прободном ранении глазного яблока в результате повреждения оболочек глаза, сопровождающегося повреждением клеточных структур этих тканей с последующим их некрозом, разрушением белковых молекул и выбросом из разрушенных клеток внутриклеточных ферментов, наблюдается активация процессов ферментативного и перекисного окисления липидов в поврежденных тканях.
Образующиеся при этом гидроперекиси и гидроперекисные радикалы оказывают дополнительное повреждающее действие на липиды клеточных мембран. Согласно гипотезе А. Я. Бунина, изменение химизма внутриглазной жидкости, появление в ней активных форм кислорода (при условии нарушения функции биогенных антиоксидантов) ведут к нарушению нормального процесса перекисного окисления липидов биологических мембран (Бунин А. Я.).
Накопление долгоживущих свободных радикалов на фоне разрушения внутриклеточных антиоксидантов и освобождения биокатализаторов перекисного окисления сопровождает этот процесс и ведет к запуску цепной реакции свободнорадикального окисления с окислительной атакой по а-метиленовой группе, сменяющей первоначальную атаку по двойной связи. Подобные процессы описаны при различных состояниях в тканях глаза, требующих дополнительной энергии (Касавина Б. С. и соавт.). Это ведет к лавинообразному нарастанию процессов перекисного окисления после прободного ранения глаза с активацией синтеза простагландинов и лейкотриепов (Степанов А. В.).
Активация свертывающей системы ведет к синтезу цитокинов, которые обладают различным действием на иммунологические реакции. Одни из них вызывают выраженную иммуподепрессию, другие же, наоборот, активируют Т- и В-лимфоциты и обеспечивают локальный воспалительный ответ. Однако, по современным представлениям, иммунодепрессия превалирует.
Выброс гистамина, сопровождающий альтерацию тканей при травме, активирует синтез простагландина Е2, продуцируемого моноцитами, макрофагами, фибробластами и другими клетками. Последний ингибирует продукцию ряда цитокинов, а также индуцирует супрессорные клетки, подавляющие пролиферацию Т- и В-лимфоцитов и активность естественных киллеров.
Простагландипы являются медиаторами и модуляторами воспаления. По современным представлениям, именно им принадлежит ведущая роль в патогенезе глазного реактивного синдрома. Опосредованно они вызывают расширение микрососудов, появление экссудации по ходу сосудов и периваскулярный отек за счет повышения проницаемости сосудистой стенки, с последующим отеком окружающих тканей. При высоких концентрациях простагландинов в окружающих тканях меняется кровоток в капиллярах: происходит его замедление, вплоть до гемостаза (Захарова Г. П. и соавт.). В то же время продукты окисления ненасыщенных жирных кислот вызывают, как доказано работами А. И. Журавлева и соавт., синдром «радикального поражения», проявляющийся в активации процессов аутолиза. Происходит усиление процессов распада белка.
Перекиси, изменяя гидрофобность мембран, увеличивают их проницаемость, что ведет к выходу гидролитических ферментов, дополнительной активации аутолиза и накоплению токсических продуктов в клетках, а также проявляется вазодилатацией. Накопление продуктов аутолиза поврежденных тканей, на фоне застойных явлений, вызванных нарушением микроциркуляции крови в глазу, создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов, попавших в глаз при прободном ранении.
Как показано выше, травма вызывает иммунодепрессивную реакцию, наиболее резко выраженную на гуморальном уровне. Сочетание травмы с вторичной иммунодепрессией является фактором, способствующим развитию раневой инфекции, что убедительно доказано работами Л. Е. Федорищевой. Под влиянием Т-хелперов В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые интенсивно секретируют иммуноглобулины, обеспечивающие иммунную защиту организма. Нарушение иммунологического гомеостаза с развитием иммунологической недостаточности, характеризующееся снижением индекса соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, ведет к снижению продукции антител и способствует прогрессирующему размножению микроорганизмов в полости глаза.
Развивающаяся ответная воспалительная реакция, сопровождающаяся выходом лейкоцитов и активацией макрофагальных элементов, обеспечивает ответную защитную реакцию организма на внедрение инфекции. Интенсификация фагоцитарной активности сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов и нарушением ферментного состава в макрофагах и лейкоцитах, в том числе и в лейкоцитах периферической крови. Наблюдаемый в эксперименте в первые дни после инфицирования эффект аутостерилизации, возможно, обусловлен именно этим процессом.
Таким образом, особенности патогенеза раневой инфекции диктуют необходимость учета при разработке методов лечения и профилактики этого осложнения прободных ранений глаза следующих факторов:
1) воздействие непосредственно на микроорганизмы, являющиеся возбудителями внутриглазной инфекции, с учетом их видовой специфичности и чувствительности к антибиотикам;
2) скорейшее удаление некротизированных фрагментов поврежденных внутриглазных структур, являющихся питательной средой для микроорганизмов, и обеспечение дренирования полости глаза при развившейся внутриглазной инфекции;
3) воздействие на патогенетические звенья воспалительной реакции в травмированном глазу;
4) воздействие на иммунную систему организма, направленное на преодоление возникшего вторичного иммунодефицита.
