Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Методика пневморетинопексии. Этапы, последовательность

Пневморетинопексия состоит из нескольких ключевых элементов, включая тщательный предоперационный отбор пациентов и случаев, введение газа, лазер- или криопексию и послеоперационное позиционирование.

Выбор газа для пневморетинопексии. Введенный интраокулярно газ временно закрывает разрывы сетчатки посредством сил поверхностного натяжения газового мениска. Блокирование перемещения жидкой части стекловидного тела в субретинальное пространство позволяет пигментному эпителию сетчатки активно откачать жидкость из субретинального пространства и обеспечить прилегание сетчатки. По мере соприкосновения нейросенсорной сетчатки и слоя пигментного эпителия адгезивные свойства криопексии или лазеркоагуляции перманентно закрывают разрывах). Наиболее часто применяемыми газами являются воздух, гексафторид серы (SF6) и перфторпропан (С3F8).

Выбор газа определяется объемными характеристиками, требованиями к длине дуги контакта/размеру пузырька и длительностью. Тампонада должна длиться до тех пор, пока сила адгезии после лазеркоагуляции или криопексии не станет достаточной, чтобы противостоять повторному открытию разрыва - обычно 3-5 дней для лазеркоагуляции и 5-7 дней для криопексии. Воздух не расширяется и быстро исчезает из глаза. Гексафторид серы и C3F8 расширяются и имеют более длительные периоды полужизни. Как правило, пузырек объемом 1 мл тампонирует длину дуги 120°, что достаточно в большинстве случаев пневморетинопексии. Однако существует значительная вариация в зависимости от длины оси/размера глаза, поэтому при миопии для достижения желаемой длины дуги контакта требуется больший объем пузырька.

Первоначально вводимый объем - ключевой параметр выбора газа. Интравитреальное введение 0,1-0,2 мл обычно вызывает умеренное повышение ВГД, но увеличение первоначального объема сверх этих значений значительно повышает ВГД. Парацентез позволяет высвободить дополнительное пространство внутри глаза, обычно не превышающее 0,1-0,2 мл. Исходя из этих соображений, авторы обычно применяют 0,25 мл чистого (100%) C3F8, что обеспечивает небольшой первоначально вводимый объем и большой окончательный объем (около 1 мл), достаточный для тампонады большинства разрывов.

пневморетинопексия

Методика пневморетинопексии

Пневморетинопексия выполняется в один или два этапа, в зависимости от того, применяется ли для формирования хориоретинальной адгезии криопексия или лазер. Анестезия может быть инстилляционной, субконъюнктивальной, перибульбарной или ретробульбарной. Ретробульбарная или парабульбарная анестезия применяется, когда планируется криопексия, тогда как инстилляционная или субконъюнктивальная анестезия достаточна для введения газа. Глазное яблоко, веки и окружающая кожа обрабатываются 5% раствором повидон-йода дважды с 5-минутным интервалом. Некоторые хирурги добавляют местно раствор антибиотика; однако для существенного влияния на глазную флору применение антибиотиков следует начинать за 24-48 часов до процедуры в виде частых инстилляции, что ограничивает их полезность в качестве профилактического метода в этом случае.

Векорасширитель используется для открывания век, изолирования ресниц от операционного поля и защиты края века от повреждения при криопексии. Если планируется одноэтапная процедура, то криопексия производится до введения газа, поскольку после введения газа может быть трудно обнаружить мелкие разрывы. Криопексия предпочтительна в случаях помутнения сред, препятствующих визуализации, при локализации разрыва (разрывов) на крайней периферии или при атрофии подлежащего пигментного эпителия. Лазер, при двухэтапном методе, предпочтителен при буллезных отслойках с крупными разрывами сетчатки, при расположении разрывов поверх ранее установленной пломбы и при заднем расположении разрывов. Некоторые хирурги считают, что лазерная ретинопексия по сравнению с криопексией реже сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Выполнение лазеркоагуляции может быть затруднено через газовый пузырек или рядом с ним и не будет обеспечивать адекватную адгезию при наличии небольшого количества жидкости в области разрыва. После прилегания сетчатки может быть сложно обнаружить мелкие разрывы сетчатки для их лазеркоагуляции. Лазер может формировать хориоретинальное сращение быстрее, чем криопексия, что снижает критическую длительность послеоперационного позиционирования. Множественные ряды сливных лазеркоагулятов наносятся вокруг каждого разрыва, особое внимание уделяется тому, что коагуляты должны доходить кпереди до зубчатой линии. Следует отметить, что эти два метода не являются взаимоисключающими, и во многих случаях наилучшим решением является комбинация обоих методов.

Подготовка выбранного газа осуществляется путем его набора из баллона через клапанную систему и миллипоровый фильтр в шприц объемом 1 или 3 мл. Клапан, трубки, фильтр и шприц продуваются газом, процесс повторяется еще раз для удаления комнатного воздуха из системы. Высокое давление может повредить миллипоровый фильтр, поэтому во время фильтрации газа необходимо следить за поддержанием низкого давления. Фильтр заменяется иглой 30 калибра, и избыточное количество газа выдавливается из шприца, пока в шприце не останется необходимое для инъекции количество газа.

Парацентез является неоднозначным этапом процедуры. Некоторые хирурги снижают давление во всех глазах перед инъекцией, некоторые выполняют этот этап изредка. Другие выполняют парацентез после введения газа, если требуется по уровню ВГД. Парацентез менее важен при одноэтапных процедурах, когда ВГД снижается при вдавлении склеры во время криопексии, и при введении небольших объемов расширяющихся газов. Более часто парацентез требуется при двухэтапных (лазер) случаях и при введении больших объемов газа.

Этот этап выполняется путем входа в переднюю камеру иглой 30 калибра, соединенной с 1-мл шприцем без поршня. Влага пассивно вытекает до измельчания передней камеры. При выведении иглы место пункции придавливается стерильной ватной палочкой, чтобы избежать дополнительного вытекания жидкости. Не следует допускать контакта иглы с хрусталиком. Парацентез противопоказан при афакии и артифакии с пролапсом стекловидного тела в переднюю камеру.

Введение газа - наиболее важный этап пневморетинопексии, и соблюдение методики позволяет избежать многих послеоперационных осложнений. Хирург использует бинокулярный офтальмоскоп для освещения, визуализации кончика иглы, а впоследствии для оценки локализации газа и проходимости центральной артерии сетчатки. Пациент лежит, голова наклонена на 45° в сторону от оперируемого глаза. При этом височная зубчатая линия становится самым высоким местом глаза. Инъекция выполняется в 4 мм от лимба обычно в височном сегменте, если в этой зоне нет буллезной отслойки сетчатки.

Кончик иглы под офтальмоскопическим контролем продвигается в средние отделы витреальной полости для перфорации передней гиалоидной мембраны. Затем игла выводится до тех пор, пока станет виден только кончик, 2-3 мм от эпителия плоской части цилиарного тела. Газ вводится быстро, но под контролем. После введения газа голова осторожно поворачивается в нейтральное положение, чтобы сместить газ от места введения и избежать выхода газа при выведении иглы. Для минимизации рефлюкса газа при выведении иглы место пункции придавливается стерильной ватной палочкой. После введения газа оцениваются размер и положение газового пузырька, а также перфузия центральной артерии сетчатки при помощи непрямой бинокулярной офтальмоскопии.

У большинства пациентов, получивших более 0,2 мл газа, ВГД резко возрастает. ВГД измеряется сразу после введения газа. Часто значения находятся в диапазоне 50-70 мм рт.ст. Если у пациента нормально функционирует механизм оттока внутриглазной жидкости, можно наблюдать за уровнем ВГД при помощи серийной тонометрии каждые 10-15 мин, что часто выявляет возврат к более нормальным цифрам ВГД через 15-30 мин. Парацентез, как отмечалось ранее, может быть выполнен до или после введения газа (или и до, и после) для нормализации ВГД. Пациента можно отпускать только при почти нормальном ВГД и сохраненной перфузии центральной артерии сетчатки.

После операции в глаз закладывается комбинированная антибиотик/стероидная мазь и накладывается повязка. На повязке рисуется стрелка так, чтобы она указывала строго на потолок при правильном положении пациента (разрыв в самой верхней точке глаза). Пациенту и сопровождающему разъясняют важность сохранения требуемого положения с особым акцентом на необходимость постоянного сохранения положения, особенно ночью во время сна. Пациент возвращается на осмотр в первый послеоперационный день. СРЖ обычно значительно уменьшается или рассасывается полностью. Оцениваются размер и локализация пузырька газа, измеряется ВГД.

При двухэтапной процедуре может быть выполнена лазеркоагуляция. Пациентам с обширной криопексией антибиотики и стероиды в каплях могут назначаться на несколько дней. Снова подчеркивается важность сохранения правильного положения. В случаях отсутствия или незначительной динамики СРЖ оценивается сотрудничество пациента и производится тщательный поиск новых или пропущенных разрывов. В типичных случаях, когда СРЖ значительно уменьшается, пациент осматривается через 3-5 дней после операции.

- Читать далее "Интраоперационные осложнения пневморетинопексии. Профилактика"


Оглавление темы "Хирургия отслоек сетчатки":
  1. Циркляж при первичной отслойке сетчатки. Техника
  2. Осложнения циркляжа при отслойке сетчатки
  3. Дренирование при первичной отслойке сетчатки. Осложнения
  4. Эффективность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки
  5. Актуальность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки. Рекомендации
  6. Пневморетинопексия при отслойке сетчатки. Показания, противопоказания
  7. Методика пневморетинопексии. Этапы, последовательность
  8. Интраоперационные осложнения пневморетинопексии. Профилактика
  9. Послеоперационные осложнения пневморетинопексии. Профилактика
  10. Результаты пневморетинопексии. Эффективность
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта