Развитие методов лечения отслойки сетчатки. Исторический и современный подходы
Главным достижением в концепции лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки было понимание того, что хирургическая проблема целиком и полностью связана с блокированием пропускающего жидкость ретинального разрыва, и что протяженность отслойки или тракционные очертания в стороне от разрыва не имеют значения. Позвольте нам рассказать о том, как происходили эти изменения концепции со временем.
Вспомните, Gonin постулировал - впервые - что пропускающий жидкость разрыв является причиной отслойки сетчатки, и его лечение было ограничено зоной этого разрыва. С этой операцией частота прилегания возросла с 0 до 57%. Однако эта локальная процедура вскоре была модифицирована до коагуляции целого квадранта, в котором находился пропускающий жидкость разрыв. В 1931 г. Guist и Lindner предложили еще одну хитрость, позволяющую избежать необходимости локализации пропускающего жидкость разрыва, выполняя множественные каутеризации кзади от предполагаемого положения разрыва; Safar наносил полукольцо коагулятов кзади от разрыва. Целью было создание «барьера» ретинальных сращений кзади от пропускающего жидкость разрыва. В результате лечение больше не было ограничено разрывом, но распространялось на квадрант, в котором находился разрыв или предполагаемые разрывы.
В 1938 г. Rosengren снова ограничил - теперь во второй раз - коагуляты пропускающим жидкость разрывом. В дополнение - и впервые - он применил интраокулярную тампонаду воздухом, который позиционировался в зоне разрыва для обеспечения внутренней поддержки во время формирования ретинальных сращений. Частота прилегания сетчатки при операции Rosengren возросла примерно до 77%.
Однако точное расположение коагулятов вокруг разрыва было сложным, и методика Rosengren не получила широкого распространения. Вместо этого маятник качнулся обратно к обширной коагуляции. Теперь, во второй раз, в лечение была интегрирована барьерная концепция. Коагуляты размещались кзади от разрыва, но, в дополнение, барьер коагулятов усиливался резекцией склеры. Впоследствии в зону резекции укладывалась полиэтиленовая трубочка для создания более высокого вала. Так впервые в хирургии отслойки была применена пломба для более эффективного отграничения разрыва. Разрыв располагался на переднем крае пломбы, а более крупные разрывы не тампонировались адекватно, передний край пропускал жидкость, приводя к рецидиву передней отслойки, которая опускалась позади пломбы, обходила ее снизу и отслаивала сетчатку в заднем сегменте.
Выводом из этой ситуации могла бы стать более тщательная тампонада пропускающего жидкость разрыва. Но вместо этого в 1953 г. был разработан более эффективный барьер, сегментарная пломба была увеличена до 360° - впервые - по предложению Schepens и в 1958 г. Amiga. Операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости представляла собой максимальный барьер для пропускающего жидкость разрыва. Но и здесь возникали рецидивы отслойки. Со временем циркляж был расширен в зоне разрыва полиэтиленовым рукавом для блокирования переднего края разрыва. Позже были разработаны различные силиконовые формы для пломбирования в соответствии с разрывом в сочетании с коагуляцией, ограниченной разрывом или распространяющейся на 360°. Частота прилегания сетчатки превысила 80%.
Модифицированный циркляж с дренированием представляет собой одну из четырех методик, все еще применяемую для лечения первичной отслойки сетчатки в начале XXI века. Однако дренирование, необходимое при этой операции, имеет осложнения.
В 1953 г. Custodis ограничил лечение - уже в третий раз - зоной пропускающего жидкость разрыва, но - впервые - не выполнял дренирование субретинальной жидкости. Эта исключительная методика была практически заброшена не потому, что она не работала, а из-за неожиданных послеоперационных осложнений, связанных с диатермией и поливиоловой пломбой, которую Custodis подшивал поверх полнослойной склеры после диатермии, что иногда приводило к некрозу склеры. В результате эта методика была заброшена в Соединенных Штатах и в Европе.
Lincoff из Нью-Йорка, который был убежден в логике и простоте операции Custodis, сделал эту операцию приемлемой, заменив диатермию на криопексию, а поливиоловую пломбу - на инертную для тканей силиконовую губку. В последующие годы эта методика была еще более усовершенствована применением сегментарных пломб меньшего размера, которые располагались более точно, и заменой фиксируемой к склере губки на временный баллон, который не подшивался к склере. Операция с баллоном подходила для отслоек с одним разрывом. Это минимальное сегментарное пломбирование при помощи губки или баллона представляет собой экстраокулярный подход, ограниченный - снова - зоной разрыва, пропускающего жидкость.
Однако "conditio sine qua non" для спонтанного прилегания без дренирования было обнаружение и адекватная тампонада всех пропускающих жидкость разрывов. Иначе субретинальная жидкость не исчезнет. Обнаружению всех разрывов способствовали развитие непрямой бинокулярной офтальмоскопии, биомикроскопии с контактными линзами, 4 правила обнаружения разрыва при первичной отслойке и 4 правила обнаружения разрыва в глазу перед реоперацией.
Таким образом, минимальное сегментарное пломбирование при помощи губки (губок) или баллона без дренирования представляет собой второй вариант лечения первичной отслойки сетчатки, применяющийся в начале XXI века.
Кроме этих двух экстрасклеральных вариантов блокирования пропускающего жидкость разрыва при помощи циркулярного барьера (циркляж) или сегментарной пломбы (губка или баллон), ограниченной разрывом, были разработаны два варианта с интраокулярным подходом. Для тампонады пропускающего жидкость разрыва было предложено -уже во второй раз - использование интраокулярного пузырька газа. Вместо воздуха Norton и Lincoff вводили SF6. Эта методика требовала дренирования субретинальной жидкости с присущими ему осложнениями.
В 1979 г. Kreissig применила - впервые - SF6, расширяющийся газ, без предварительного дренирования при определенных отслойках. Эта процедура была названа операцией с расширяющимся газом без дренирования. Однако повышенная частота послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) заставила Kreissig использовать интраокулярное введение газа при проблемных разрывах, не подходящих для пломбирования. Впоследствии для снижения морбидности интраокулярного введения газа Kreissig разработала операцию «баллон - газ», позволяющую вводить в глаз первоначально больший объем газа с более коротким периодом выведения. Блокирование пропускающего жидкость разрыва при помощи пузырька газа без предварительного дренирования предложили снова - во второй раз - Hilton и одновременно Dominguez в 1986 г.
Hilton назвал эту процедуру пневморетинопексией, она представляет собой третий вариант лечения первичной отслойки сетчатки, применяющийся в начале XXI века. Дополненная барьерной коагуляцией на 360°, она уже не ограничена зоной разрыва.
Пневморетинопексия стала популярной несмотря на тот факт, что она имеет более высокую морбидность блокирования пропускающего жидкость разрыва, чем минимальное сегментарное пломбирование без дренирования. Ее популярность обусловлена ее относительной простотой.
Чтобы уменьшить послеоперационные осложнения интраокулярного газа, была добавлена витрэктомия. Обоснованием было то, что витрэктомия может устранить тракцию на разрыв и уменьшить послеоперационную переднюю и заднюю пролиферацию в стекловидном теле.
Первичная витрэктомия стала четвертым вариантом лечения первичной отслойки сетчатки в начале XXI века. Дополненная обширной барьерной коагуляцией и циркляжем, она уже более не является операцией, ограниченной зоной разрыва.
В начале XXI века современное состояние лечения первичной отслойки сетчатки повернулось от локальной к барьерной концепции лечения - как это происходило несколько раз за прошедшие 75 лет.
Наружное пломбирование - локальные пломбы с коагуляцией, ограниченной разрывом, - замещается локальными пломбами, дополненными циркляжной лентой с обширной коагуляцией в качестве барьера против рецидива отслойки.
То же самое происходит с пневморетинопексией: первоначальный замысел ограничить лечение зоной разрыва оставлен - снова - в пользу барьерной концепции с применением коагуляции на 360°.
Подобная тенденция прослеживается и с первичной витрэктомией: первоначально нацеленная на устранение тракции на разрыв и с ограниченными зоной разрыва коагулятами, операция расширяется за счет циркулярного барьера коагулятов с циркляжной лентой, дополненной сегментарной пломбой под разрывом для предотвращения рецидивов.
Из четырех хирургических методик, применяющихся в настоящее время для лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки, две операции являются экстраокулярными (минимальное сегментарное пломбирование губкой или баллоном без дренирования и циркляж с дренированием) и две интраокулярными (пневморетинопексия и витрэктомия). Чтобы добиться успеха любым их этих способов, по-прежнему необходимо обнаружить и заблокировать пропускающий жидкость разрыв. Следовательно, обнаружение и блокирование разрыва будет продолжать оставаться первичной целью любого хирургического вмешательства.
При помощи любой из четырех применяющихся в настоящее время хирургических методик прилегание сетчатки может быть достигнуто в 94-99% первичных регматогенных отслоек сетчатки, но с различной степенью морбидности. В настоящее время нам следует подождать и посмотреть, будет ли преобладать какая-либо из этих четырех операций или их расширенных модификаций, или будут ли разработаны лучшие и менее морбидные способы лечения отслойки сетчатки.
