Как упоминалось, для боевых травм характерна множественность осколков в одном, а иногда и в обоих глазах и в окружающих тканях век, глазницы и т. д. Необходимо в этих случаях тщательно сопоставлять различные снимки, чтобы для каждого осколка на одном снимке обнаружить «аналог» на втором снимке («идентификация» теней-аналогов). Этому содействует тщательное клиническое изучение век, конъюнктивы, склеры и глазного дна, уточняющее положение части осколков. Если из четырех осколков два найдены в веках, а третий виден на глазном дне, то, отметив их положение на снимках, мы оставим неотмеченным на каждом снимке только один осколок, локализовать который по схеме Балтина уже не. представит трудностей.
В тех случаях, когда можно предположить, что часть осколков находится в толще век, но клинически они не видны и запутывают картину, рекомендуется сделать дополнительно боковой снимок с векоподъемниками из алюминия (М. М. Балтин) или из пластмассы. При этом веки сильно отводятся кверху и книзу и вместе с ними изменяют свое положение и те осколки, которые в них лежат. Отведение век такими векоподъемниками целесообразно и при переднем снимке, так как это способствует освобождению проекции глазного яблока от теней инородных тел, локализующихся в веках. В сомнительных случаях полезно прибегать к бесскелетным снимкам век.
Для целей рентгенолокализации множественных инородных тел в одной глазнице мы рекомендуем производить снимки с протезом Балтина (или с нашими шпильками-индикаторами) в трех проекциях: передней, боковой, аксиальной.
На каждой паре из этих трех снимков можно отметить «контрольную» плоскость, по отношению к которой тень инородного тела должна быть равноудалена на обоих снимках, если, конечно, они сделаны правильно.
При множественных инородных телах эти «контрольные» плоскости служат не только для контроля за тем, правильно ли сделаны снимки, но и для непосредственного расчета локализации инородных тел. Они помогают находить тени-аналоги нередко даже в тех случаях, когда инородные тела почти не отличаются друг от друга по форме и величине (малые осколки мин и др.).
На снимках с протезом-индикатором контрольные плоскости отмечаются линиями, проходящими через тень протеза. При этом расчерчивание бокового и аксиального снимка не отличается от обычного, а на переднем снимке для наглядности полезно проводить линии сагиттальной (вертикальной) и горизонтальной плоскостей, проходящие через центр тени протеза.
После такого расчерчивания следует занумеровать на одном из пары снимков все тени инородных тел, проицирующихся на глазницу. Полезно измерить соответствующей схемой и записать отстояние каждой из этих теней от контрольной плоскости. На втором снимке из той же пары последовательно отыскиваются тени инородных тел, отстоящие от идентичной контрольной плоскости примерно на тех же расстояниях. Эти тени-аналоги нумеруются в соответствии с обозначениями на первом снимке. При этом следует учитывать также величину, форму и другие признаки, характеризующие тени осколков.
Наличие снимков, сделанных в трех проекциях, позволяет сочетать их попарно. Благодаря этому можно использовать при диагностике не одну, а три пары снимков и все три контрольные плоскости (по одной контрольной плоскости для каждой пары снимков). Это значительно повышает надежность идентификации теней-аналогов.
Расчет локализации множественных инородных тел в обеих глазницах по Поляку (пояснения см. в тексте). А — передний снимок правой глазницы; Б—аксиальный снимок правой глазницы; В — передний снимок левой глазницы; Г— аксиальный снимок левой глазницы
Занумеровав тени-аналоги на снимках глазницы, нужно для каждого осколка определить основные его координаты, а затем и истинную (анатомическую) локализацию.
Если множественные инородные тела обнаруживаются не в одной, а в обеих глазницах, нецелесообразно пользоваться обычными боковыми снимками, так как на них тени осколков, расположенных в обеих глазницах, проицируются вместе и подчас настолько густо, что не удается выделить, какие из осколков относятся к правой и какие — к левой глазнице.
Л. В. Фунштейн предложил производить в таких случаях боковые «контактные» снимки (без тубуса) при минимальном расстоянии от плоскости фильтра до кожи головы. При такой технике бокового снимка тени осколков в глазнице, расположенной ближе к кассете, получаются более отчетливыми, чем тени осколков, лежащих в противоположной глазнице. Однако правильный анализ таких снимков при большом числе осколков весьма сложен и не всегда эффективен.
В связи с этим мы пользуемся в последнее время другим способом рентгеновского исследования при наличии множественных инородных тел в обеих глазницах. Отказываясь в таких случаях от боковых снимков, мы делаем снимки каждой глазницы с протезом Балтина только в передней и аксиальной проекциях. Благодаря этому задача значительно упрощается: каждая глазница исследуется отдельно, и тени одной глазницы не накладываются на другую.
И на переднем, и на аксиальном снимках проекция сагиттальной (вертикальной) плоскости глаза делит его на височную и носовую половины. Поэтому каждой тени осколка в височной половине глаза (по переднему снимку) должна соответствовать тень того же осколка в височной половине глаза (по аксиальному снимку). То же относится к осколкам в носовой половине глаза. Отстояние тени каждого осколка от сагиттальной плоскости должно на обоих снимках совпадать, если оба снимка сделаны с хорошей фиксацией взора. Это помогает определить на обоих снимках тени-аналоги и отметить их одним и тем же номером.
После этого на переднем снимке определяется для каждого осколка меридиан его залегания и отстояние от сагиттальной оси, а на аксиальном снимке — отстояние от плоскости лимба. Зная эти основные координаты, нетрудно выяснить истинную анатомическую локализацию каждого осколка (в глазу, в оболочках или вне глаза).
Можно привести следующий пример такого расчета локализации множественных инородных тел в обеих глазницах.
На переднем обзорном снимке обнаружены три тени инородных тел в проекции правой глазницы и три тени, проицирующиеся в левую глазницу. На обзорном боковом снимке все 6 теней расположились очень густо, что запутывает картину. Сделаны передние и аксиальные снимки каждой глазницы с протезом Балтина. Анализ этих снимков показал следующее.
В правой глазнице тени 3 инородных тел, однотипные по форме и величине, располагаются в пределах передней схемы-измерителя на 3, 5 и 8 часах. Первые 2 из них лежат кнутри от сагиттальной плоскости (в 10 мм и в 3 мм от нее), а третий осколок — к виску от нее (в 8 мм). На аксиальном снимке отношение инородных тел к этой контрольной плоскости было примерно тем же. Это позволило занумеровать каждый из трех осколков на обоих снимках. Сопоставление глубины залегания каждого из этих инородных тел (по аксиальному снимку) с отстоянием их от сагиттальной оси (по переднему снимку) показало, что первый из этих трех осколков лежит в глазу пристеночно (в области экватора на 3 часах), второй вклинен в оболочки у заднего полюса глаза, а третий располагается вне глаза (в 3 мм от его оболочек).
Проекция горизонтальной (1) и сагиттальной (2) контрольных плоскостей на снимках без протезаиндикатора. А — схема бокового снимка; Б—схема переднего снимка; В — схема аксиального снимка.
На схемах боковой и аксиальной рентгенограмм стрелка указывает направление взора в момент снимка, перпендикулярное к переднему краю кассеты.
В левой глазнице самый латеральный осколок, удаленный от сагиттальной плоскости на 14—15 мм, выходит далеко за пределы обеих схем-измерителей и, следовательно, лежит вне глаза.
Второй осколок расположен на обоих снимках на 2—3 мм к виску от контрольной сагиттальной плоскости, а третий осколок — на 7—8 мм к носу от той же плоскости. Занумеровав тени-аналоги на обоих снимках, мы убеждаемся путем дальнейшего анализа, что каждый из них также лежит вне глаза.
Полезно иметь в виду, что и на обзорных снимках, сделанных по рентгеноанатомическому методу (без применения индикаторов), можно воспроизвести проекцию «контрольных» плоскостей. При этом следует использовать костные ориентиры.
Для основной пары снимков (переднего и бокового) общей контрольной плоскостью служит «горизонтальная плоскость» дна глазницы, которая и при носо-подбородочной укладке, и при боковой (битемпоральной) укладке образует с плоскостью кассеты одинаковый угол примерно в 90°. Эта «горизонтальная плоскость» обозначается на переднем снимке линией, касающейся нижних контуров обеих глазниц, а на боковом снимке — линией, соединяющей нижний край входа в глазницу с дном турецкого седла (Л. И. Горбань).
На переднем и аксиальном обзорных снимках контрольная (сагиттальная) плоскость обозначается линией, проведенной вдоль костной тени носовой перегородки.
Менее удобной для такого анализа является третья пара снимков (боковой и аксиальный), поскольку мы пока не имеем надежных костных ориентиров для реконструкции контрольной (фронтальной) плоскости, общей для обоих этих снимков.
Для того, чтобы отсчеты от контрольных плоскостей были правильными и для внутриглазных, и для внеглазных инородных тел, снимки следует производить с учетом важного дополнительного требования: взор раненого должен быть направлен на обоих снимках параллельно контрольной плоскости черепа. Это требование всегда реализуется на правильном переднем снимке, при котором и контрольные плоскости (дно глазниц и носовая перегородка), и линия взора перпендикулярны пленке.
Чтобы создать столь же правильные взаимоотношения между глазом и стенками глазницы на боковом снимке, следует укладывать голову раненого на кассету так, чтобы линейка, приложенная к кончику его носа и к подбородку, располагалась параллельно переднему краю кассеты, а взор был фиксирован в направлении, перпендикулярном этому краю. При такой укладке зрительная ось становится почти параллельной дну глазницы, что повторяет условия переднего снимка.
На аксиальном снимке надо так располагать фиксационный объект, чтобы зрительная ось раненого глаза ориентировалась не только горизонтально, но еще и точно прямо вперед, т. е. параллельно сагиттальной плоскости черепа. На обзорном аксиальном снимке такая правильно ориентированная линия взора должна пересекать передний край кассеты под прямым углом (это нужно для реконструкции зрительной оси на рентгенограмме).
