Результаты лечения травматической катаракты. Особенности
Данные литературы по исходам глазных травм свидетельствуют о том, что только 54 % больных выписываются из стационара с остротой зрения, равной 1,0. У 11,7 % пострадавших острота зрения составляет 0,9—0,5, у 13,8 % — 0,4—0,05, у 9,8 %—0,04 — светоощущение с правильной светопроекцией, у 5 % — светоощущение с неправильной светопроекцией, у 5,7 % больных глаз удаляют [Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М.].
В настоящее время в условиях специализированного офтальмотравматологического отделения удовлетворительные функциональные результаты с остротой зрения 0,3 и выше после завершения неотложного лечения травмы получены только у 32,7 % пациентов. Еще у 48,0 % пациентов имеются перспективы улучшения низких оптических результатов (острота зрения 0,2 и ниже) после отсроченных хирургических вмешательств.
Анализ контингента больных специализированного офтальмотравматологического отделения, показал, что именно подобные больные составляют большинство (85,3 % случаев) в его структуре. Причинами их госпитализации являются:
• травматическая катаракта (35,4 %);
• субатрофия глазного яблока (8,1 %);
• травматические бельма роговицы (10,1 %);
• гемофтальм (7,8 %);
• афакия (3,3 %);
• травматическая отслойка сетчатки (13,2 %);
• внутриглазные инородные тела (13,1 %);
• вторичная глаукома (4,6 %);
• артифакия (3,5 %).
В этой связи оценка использованных методов лечения и разработка оптимальных подходов к реабилитации этих пациентов является одной из важнейших задач.
Лидирующей посттравматической патологией глазного яблока является, как отмечалось, травматическая катаракта — 35.4 % больных.
У 41 % больных (689 глаз) имелись различные повреждения радужки и у 31.5 % больных (529 глаз) — передние и задние синехии. Следовательно, у 72,5 % пациентов с травматической катарактой имеются проблемы с радужной оболочкой травматического генеза. Это диктует необходимость сочетанных операций на иридохрусталиковой диафрагме.
Вместе с пациентами с посттравматической афакией и артифакией подобные больные составили 42,2 % изученного контингента. Именно этим и определяется важность проблемы восстановления полноценной иридохрусталиковой диафрагмы.
В настоящее время ведущим методом реабилитации пациентов с травматической катарактой является ее удаление с одномоментной имплантацией ИОЛ. При этом предпочтение отдается малотравматичной факоэмульсификации [Гундорова Р. А., Нероев В. В., Антонюк С. В., Тахчиди X. П., Егорова Э. В., Толчинская А. И.].
В исследованном нами материале зависимости от плотности хрусталика и сопутствующих изменений на 1680 глазах с травматической катарактой выполнялись следующие операции: экстракапсулярная экстракция, интракапсулярная экстракция, факоэмульсификация, ленсэктомия.
Ленсэктомию производили по классической методике с выполнением склеральных разрезов в зоне плоской части цилиарного тела. В остальных случаях отдавали предподчтение роговичным подходам.
Удаление катаракты сочеталось с одновременным устранением других сопутствующих повреждений в 868 случаях (51,7 % операций).
При этом частота сочетанных операций составила:
• при экстракапсулярной экстракции — 54,4 % (569 глаз);
• при интракапсулярной экстракции — 67 % (132 глаза);
• при факоэмульсификации — 29,6 % (97 глаз);
• при ленсэктомии — 64,2 % (70 глаз).
Чаще всего (62,3 % случаев) применялась экстракапсулярная методика. Ее преимущества заключались в возможности одновременного выполнения других вмешательств на переднем отделе и, в частности, удаления осколка из хрусталика, пластику радужной оболочки, рассечение различных сращений радужки с роговицей и хрусталиком. Наиболее часто выполнялась реконструкция передней камеры (29,3 %), обычно это было рассечение различных переднекамерных сращений, которое в 91 случае сочеталось с иридопластикой.
Иридопластика заключалась в рассечении измененной радужки и наложении швов, обеспечивающих восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. При всех видах удаления хрусталика с использованием роговичных разрезов иридопластика была наиболее частой сопутствующей операцией — 25,7 % операций (432 глаза).
При интракапсулярной экстракции, выполняемой по поводу сублюксации хрусталика, она выполнялась чаще всего (43,6 % операций) из-за паралитического мидриаза. В этих случаях мы накладывали или кисетный шов на зрачковый край (47 случаев), или узловые швы на края зрачка (39 случаев) с целью сужения зрачка. В этой же группе чаще всего выполняли переднюю витрэктомию по поводу грыж стекловидного тела, сопутствующих дислокации хрусталика (62,4 %).
Учитывая малую травматичность и безопасность факоэмульсификации травматической катаракты [Антонюк С. А., Егорова В. С., Гундорова Р. А. и др.], эта операция выполнена по представленным показаниям у 19,5 % больных.
В 19 случаях при помутнениях стекловидного тела одновременно с факоэмульсификацией после герметизации роговичных разрезов выполняли витрэктомию. В 14 случаях в связи с наличием тракционной отслойки сетчатки осуществляли витрэктомию с введением ПФОС и эндолазеркоагуляцией, что обеспечило непосредственно во время операции прилегание сетчатки у всех пациентов. В подобных ситуациях, однако, более удобным вариантом было проведение ленсвитрэктомии (70 глаз), позволяющей производить всю операцию с использованием только витреотома через 2—3 разреза в плоской части цилиарного тела. Магнитное инородное тело в хрусталике (7 глаз) размером не более 1 мм также удаляли через те же разрезы постоянным магнитом в ходе ленсэктомии.
Таким образом, при необходимости реконструктивных вмешательств в переднем отделе целесообразнее использовать методики с роговичным доступом, а в случаях необходимости в витреоретинальной хирургии — ленсэктомию через плоскую часть цилиарного тела.
Для пластики радужки использовали различные технологии в зависимости от метода удаления катаракты.
При экстракапсулярной и интракапсулярной методике с разрезом роговицы 6—8 мм наложение швов осуществляли через тот же разрез с помощью обычной атравматичной иглы с нитью 10-0.
Для устранения паралитического мидриаза в этих случаях использовали прямые атравматичные иглы длиной 12—16 мм с той же нитью. Они обеспечивают более щадящее манипулирование с радужкой в пределах разреза роговицы.
При ушивании колобом радужки, устранении иридодиализа, находящихся на удалении от разрезов роговицы, а также при иридопластике, сочетающейся с факоэмульсификацией, использовали специальные методики. Через парацентез роговицы проводили прямую атравматичную иглу с впаянной в нее нитью 10-0, прокалывали края раны радужки и выводили нить через другой парацентез в противоположном квадранте, а затем обратным движением через переднюю камеру возвращались к первому разрезу роговицы. После завязывания шва узел подтягивали к ране и пересекали нить у края раны. Радужку репонировали на место шпателем.
Естественным вопросом после удаления травматической катаракты является проблема последующей коррекции афакии. В 1293 случаях (77,1 % операций) этот вопрос решался в пользу интраокулярной коррекции.
Противопоказаниями к одномоментной имплантации ИОЛ были:
• полная аниридия;
• иридодиализ более половины окружности, комбинированный с ретрофлексией радужки, множественными разрывами и спайками (из-за угрозы тяжелого постоперационного увеита);
• посттравматическая глаукома;
• травматическая отслойка сетчатки;
• ленсэктомия, сочетанная с витреоретинальной хирургией.
Кроме того, при ленсэктомии в 102 случаях (93,6 %) имплантацию ИОЛ не производили. В этих случаях, а также при наличии перечисленных противопоказаний вопрос о вторичной имплантации ИОЛ решался через 6—12 мес строго индивидуально при условии полного купирования постоперационного увеита, нормализации ВГД, отсутствии рецидива отслойки сетчатки, прозрачности центральной зоны роговицы, сохранности сетчатки и зрительного нерва.
Основными принципами выбора оптимальной модели ИОЛ при экстракции травматической катаракты были:
• выраженность сопутствующей патологии роговицы, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва;
• состояние капсулы хрусталика (сохранность, наличие дефектов);
• состояние радужки (площадь дефектов, выраженность атрофии, сохранность зрачка).
Показаниями к выбору модели ИОЛ были:
— при наличии задней капсулы хрусталика или небольших дефектах в ней наиболее предпочтительна имплантация заднекамерных моделей ИОЛ (872 глаза — 67,4 %);
— при отсутствии задней капсулы хрусталика или значительных повреждениях ее в результате предшествующей травмы или в ходе операции оптимальной является имплантация иридовитреальной ИОЛ RSP-3 с дополнительной шовной фиксацией к радужке (247 глаз — 19,1 %);
— при наличии грубой деформации заднекамерного пространства производили имплантацию ИКЛ Т-19 с обязательной шовной фиксацией к радужке (174 глаза — 13,5%).
В большинстве случаев операции прошли без осложнений.
Количество осложнений было невелико, но после сочетанных операций их, как правило, было значительно больше (в 2—4 раза), что связано с большим объемом этих операций. Самым частым осложнением отдаленного периода после ЭЭК и ФЭ был фиброз задней капсулы, устраняемый с помощью ИАГ-лазера. Лечение остальных осложнений выполняли аналогично изложенным в главе 5 принципам.
Оптические последствия проведенных операций, учитывая выраженность постоперационного воспаления, оценивали по данным отдаленных результатов.
У 88 % оперированных пациентов удалось получить остроту зрения выше 0,2:
• после ЭЭК у 91,8 % (438 глаз);
• после ЭЭК+ у 89,1 % (507 глаз);
• после ИЭК у 63,1 % (41 глаз);
• после ИЭК+ у 84,1 % (111 глаз);
• после ФЭ у 87 % (201 глаз);
• после ФЭ+ у 82,5 % (80 глаз);
• после ЛЭ у 84,6 % (33 глаза);
• после ЛЭ+ у 81,4 % оперированных (57 глаз).
Низкие результаты у остальных пациентов связаны, как правило, с посттравматическими изменениями сетчатки, диагностика которых до операции была невозможна: посттравматическая ЦХРД, ретинальные кровоизлияния. В 17 случаях причиной были поздние постоперационные осложнения: макулярный отек (8 глаз) и отслойка сетчатки (7 глаз).
Эффективность комбинированных операций при удалении катаракты, как видно из полученных результатов, примерно одинаковая с операциями без дополнительных вмешательств. При ИЭК эффективность комбинированных операций, включающих одномоментное выполнение витрэктомии и иридопластики, даже выше, чем при обычной ИЭК: 84,1 и 63,1% соответственно.
Полученные результаты позволяют рекомендовать при удалении травматической катаракты одномоментно выполнять витрэктомию и иридопластику (по показаниям) с имплантацией ИОЛ.
