Выбор метода лечения гигантских разрывов сетчатки. Рекомендации
Гигантские разрывы сетчатки традиционно определяются как разрывы более чем на 90°. Из-за способности сетчатки образовывать складки хирургическое лечение подобных разрывов представляло большую сложность, пока не стали доступны методика витрэктомии и интраокулярные газовоздушные смеси.
Следующий шаг вперед был сделан, когда Dr. Chang начал использовать ПФОС в хирургии гигантских разрывов сетчатки. В настоящее время их применение позволяет относительно просто достичь положительного эффекта в большинстве случаев. Долгосрочный успех определяется снижением числа случаев развития ПВР. Хотя изменение состояния СТ, травмы и наследственные изменения периферической сетчатки играют роль в развитии гигантских разрывов сетчатки, точный патогенез остается неясным.
Высокая частота ассоциирования с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), предположительно, связана с обнажением обширной площади ПЭС и глиальных клеток сетчатки от матрикса СТ. Клетки ПЭС мигрируют вдоль поверхности СТ и сетчатки. Обнаженный край сетчатки, предположительно, позволяет также мигрировать глиальным клеткам по ее поверхности. СТ в таких случаях почти никогда не наблюдается в области нахождения фоторецепторов сетчатки.
Образование внутренних складок сетчатки становится причиной гипоцеллюлярного сокращения СТ, эластичности ВПМ и ПВР. Хотя иногда можно различать гигантские разрывы и гигантские отрывы сетчатки, имеющие различный патогенез, это не играет роли в лечении и прогнозе.
Квадрантные гигантские разрывы в редких случаях поддаются лечению только с помощью пломбирования склеры, только если наблюдается минимальная складчатость сетчатки. При умеренной складчатости хирургическое лечение может заключаться в пломбировании склеры в сочетании с введением расширяющейся газовоздушной смеси на основе C3F8. В большинстве случаев для лечения гигантских разрывов сетчатки с образованием ее складок лучше всего выполнять витрэктомию с тампонадой витреальной полости ПФОС.
Гигантские разрывы в сочетании с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), дислокацией хрусталика или ИОЛ, кровоизлияниями в СТ или его ущемление в ране являются абсолютным показанием для витрэктомии, независимо от размера разрыва.
Пациент должен быть психологически подготовлен к тому, что он должен будет находиться в вынужденном положении лицом вниз в течение 1-3 нед. после операции, за исключением случаев выполнения среднесрочной тампонады ПФОС (2-3 нед.) вместо использования газовоздушной смеси. При тампонаде силиконовым маслом положение тела пациента должно быть такое же, как если бы разрыв был расположен ниже горизонтального меридиана.