Эндоскопические фотокоагуляционные системы подводят энергию ксеноновой дуговой лампы к поверхности сетчатки. Прототипом этих систем была адаптированная к особенностям использования в офтальмологии ксеноновая фотокоагуляционная система производства компании «Zeiss». Первой коммерческой эндофотокоагуляционной системой был адаптированный фотокоагулятор Clinitex Log III на основе ксеноновой дуговой лампы. Ксеноновые эндофотокоагуляционные системы обладают высокой дивергенцией луча световой энергии, не отличаются надежностью и в настоящее время не используются большинством хирургов.
Метод лазерной эндоскопической коагуляции был разработан позже (Peyman, Fleischman, Charles и Landers; все они работали одновременно и независимо друг от друга) и является предпочтительным по сравнению с фотокоагуляцией с использованием ксеноновой лампы, так как характеризуется меньшей дивергенцией луча энергии, большей надежностью и меньшими необходимыми интервалами между отдельными процедурами коагуляции. Теоретически все компактные системы лазерной коагуляции могут быть использованы для эндоскопической фото коагуляции.
Эффективность преобразования электрической энергии в световую диодных лазеров, испускающих лучи БИК-диапазона (например, Тапо), составляет 20-30%, в отличие от ионных лазеров (аргоновых), для которых эта величина равна 0,0001% или менее. Поэтому для обеспечения работы БИК-лазеров достаточно стандартных, однофазных электрических сетей, а не трехфазных, характеризующихся высоким напряжением. Эффективность преобразования энергии БИК-лазерами дает возможность выпускать их в виде компактных приборов, которые надежны в работе и не требуют использования внутренней или внешней системы водяного охлаждения.
Длина волны в БИК-диапазоне является основным недостатком этих лазеров, так как для нее гораздо труднее точно оценить мощность порогового воздействия и глубину.
Непрерывные лазеры с диодной накачкой и удвоением частоты, с длиной волны 532 нм идеально подходят для выполнения фотокоагуляции при выполнении хирургических вмешательств как в специализированных операционных, так и в кабинете врача-офтальмолога. Они обладают всеми описанными выше преимуществами диодного лазера, но при этом излучают свет с идеальной для поглощения гемоглобином длиной волны, которую к тому же не абсорбирует ксантофилл.
Эндоскопическая лазерная коагуляция используется в основном для остановки кровотечений из областей неоваскуляризации на поверхности сетчатки, для выполнения ретинопексии и ПРЛК. Она должна использоваться для коагуляции конкретных участков сетчатки, в которых возникает кровотечение, как правило, после деламинации ножницами ЭРМ. При этом эндоосветитель обычно подводится с противоположной стороны, чтобы обеспечить диффузное освещение.
Для этой цели также был разработан 20G эндоосветительный лазерный зонд (Chang). При наличии острого кровотечения рекомендуется чередовать использование аспирационной канюли или витреотома с лазерным зондом для удаления крови и облегчения точной точечной коагуляции. Публикации данных о клиническом применении этих систем ведущими хирургами свидетельствуют, что 20G аспирационный эндофотокоагуляционный зонд (Chang) можно использовать для аспирации СРЖ во время эндоскопической лазерной коагуляции.
Эндоскопические лазерные коагуляторы успешно используются для выполнения ПРЛК при проведении витреоретинальных хирургических вмешательств по поводу ДРП, окклюзии вен сетчатки (ОВС), наличия гемоглобинопатий и телеангиэктазий. Как будет сказано далее в главе о диабетической ретинопатии, выполнение ПРЛК может привести к снижению частоты развития НВГ, уровня передней фиброваскулярной пролиферации и риска рецидива плоской ретинальной неоваскуляризации, ведущей к послеоперационному кровотечению. Единственное ограничение метода состоит в том, что отслоенная сетчатка не поддается лечению этим методом.
Эндоскопическая лазерная коагуляция является бесконтактным методом. Таким образом, можно избежать дисперсии клеток ПЭС, предотвратить развитие кровотечения из поврежденных сосудов хориоидеи, появление новых и увеличение размеров уже имеющихся разрывов сетчатки, такие осложнения могут возникать при использовании эндоскопической криопексии. Диаметр пятна коагулированных тканей составляет от 600 до 1000 мкм, в зависимости от расстояния от зонда до поверхности сетчатки, дивергенции пучка и мощности лазера.
Если сетчатка отслоена, коагуляции должны предшествовать ЗЖВ и ВД СРЖ, это обеспечит контакт сетчатки и ПЭС и даст возможность поглощения энергии тканями. Для фокальной коагуляции разрывов сетчатки используется непрерывный режим, для образования сплошной зоны коагулированных тканей вокруг разрыва. Эта техника сводит к минимуму вероятность недостаточной или избыточной коагуляции, что часто встречается при формировании дискретных зон коагулированных тканей в несколько рядов. Во время коагуляции небольшое количество СРЖ периодически будет смещаться кзади, что делает необходимым повторное проведение ВД СРЖ для обеспечения возможности выполнения ретинопексии.
Эндоскопический лазерный коагулятор нельзя использовать в витреальной полости, заполненной воздухом (газовоздушной смесью), если на кончике его зонда есть кровь, так как в этом случае можно повредить зонд. ПРЛК участков сетчатки, отслоенных до операции, выполненная под воздухом в витреальной полости, часто приводит к развитию фибриноидного синдрома из-за избыточной коагуляции сетчатки.
Фильтр операционного микроскопа ослабляет воздействие энергии лазерного излучения на глаза оперирующего хирурга, а также обеспечивает непрерывную темновую адаптацию и безопасность. Во время проведения коагуляции необходимо избегать области фовеа и диска зрительного нерва, процедуру следует всегда начинать при низких показателях величины энергии, а затем ступенчато их увеличивать до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эффект.
Можно выполнить расширение зрачка при помощи коагуляции задней поверхности или края сфинктера радужки. Данный метод имеет особое значение, если неоваскуляризация радужки не позволяет выполнить сфинктеротомию с помощью инструментов для витрэктомии.
При наличии глаукомы можно провести коагуляцию цилиарных отростков с последующим снижением ВГД. S.Charles первым опубликовал данные о возможностях применения эндоскопической круговой лазерной коагуляции для лечения глаукомы, но он обеспокоен тем, что этот метод чрезмерно часто используется хирургами для оперативного лечения катаракты в сочетании с факоэмульсификацией. Многие эксперты в области лечения глаукомы, основываясь на своих клинических наблюдениях, отмечают, что очевидные преимущества данного метода являются краткосрочными, а также что данный метод приводит к увеличению риска развития кистозного макулярного отека (КМО).
