В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ различают три основные формы амебиаза, вызываемые Е. histolytica: кишечный, внекишечный и кожный.
Заболевание обычно начинается как острый кишечный амебиаз: понос, тенезмы, в тяжелых случаях стул до 10—20 раз в сутки, каловые массы в виде стекловидной слизи с примесью крови. Болезнь может иметь хроническое течение с периодическими обострениями, без лечения продолжается годы и даже десятки лет. При ректороманоскопии и колоноскопии обнаруживают язвы. Хроническое течение может привести к астеническому синдрому, дефициту белка, витаминной недостаточности, истощению. В крови — анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз.
При кишечном амебиазе могут развиться следующие осложнения: амебная перфорация стенки кишки, амебный аппендицит, гнойный перитонит, сужение кишки, кишечные кровотечения.
Внекишечный амебиаз имеет различные клинические формы в зависимости от того, какой орган поражен.
Кожный амебиаз — тяжелое паразитарное заболевание, обычно развивающееся вторично [Бабаянц Р. С]. Чаще всего поражается кожа в перианальной области, промежности и на ягодицах как результат внедрения в мацерированную кожу дизентерийных амеб, находящихся в большом количестве в испражнениях больных; не исключается также метастазирование в кожу из пораженных внутренних органов. Развиваются единичные эрозии или чаще глубокие язвы с геморрагически-гнойным отделяемым. Амебные язвы болезненны, имеют длительное и торпидное течение, могут достигать больших размеров и быть причиной смертельных исходов. Другая форма кожного амебиаза характеризуется образованием плотных опухолевидных кожных гранулем, чаще на коже живота.
Поражение глаз при амебиазе
Entamoeba histolytica. Поражения глаз при амебиазе, вызываемом Е. histolytica, широко варьирует по клиническим формам и тяжести течения. При амебиазе развиваются увеиты, кератиты, хориоретиниты.
L. P. Agarwal относит амебиаз к проблемам национального здравоохранения Индии, так как примерно 25% населения является носителями Е. histolytica. Автор связывает поражения глаз как с кишечными, так и с внекишечными формами амебиаза в фазе хронического течения заболевания. Из поражений глаз обнаруживали блефарит, рецидивирующий конъюнктивит, эпи-склерит. Известен случай упорного хронического конъюнктивита без выраженных воспалительных явлений, когда из конъюнктивального мешка были выделены амебы [Duke-Elder S.].
Нельзя считать доказанным протозойное происхождение этих кератитов. Не исключено, что при пониженной сопротивляемости организма и токсико-аллергических реакциях, сопутствующих амебиазу, создаются благоприятные условия для развития герпесвирусных поражений глаз. Как известно, такая смешанная паразитарно-вирусная инфекция протекает особенно тяжело [Майчук Ю. Ф.].
Из глазных поражений при амебиазе особенно часто обнаруживают ириты и иридоциклиты. Геморрагический увеит даже считают патогномоничным проявлением глазного амебиаза в Индии [Agarwal L. P.]. В экспериментальных исследованиях, которые провели М. Mohan и соавт., было установлено, что Е. histolytica может вызывать экссудативный геморрагический иридониклит и очаговый хориоретинит.
По данным G. Mukherjee и соавт., из 1063 больпых эндогенным увеитом 43 (3,95%) страдали амебиазом. Из них передний увеит был у 33,3%, задний — у 59,5%, панувеит — у 7,1%. Реакция непрямой гемагглютинации была резко положительной у 11 и слабой — у 16. У большинства больных активным увеитом были получены хорошие результаты антиамебной терапии.
S. Duke-Elder, обобщив как отдельные случаи, так и наблюдения, охватывающие более 100 больных глазным амебиазом, характеризует иридоциклит при амебиазе как острый, гнойный с гипопионом, хорошо поддающийся лечению эметином. Однако могут встречаться и хронические рецидивирующие упорные иридоциклиты.
Другую картину глазного дна при амебиазе описали D. Harris и С. L. Birch: двусторонний диффузный хориоретинит с грубыми скоплениями пигмента; состояние глаз улучшилось после проведения противоамебной терапии. Отмечались также случаи изолированных ретимальных кровоизлияний и тромбофлебита сетчатки.
До сих пор не нашел объяснения факт обнаружения кист сетчатки при амебиазе, отмеченный в ряде работ американских исследователей, но не подтвержденный при обследовании большой группы больных в Индии, где передний и задний увеит считают главным глазным проявлением амебиаза [Agarwal L. Р.]. Следует отметить, что Е. histolytica не была идентифицирована в тканях глаза. Амебы были обнаружены в трех удаленных по разным причинам глазах, но принадлежность амеб не была установлена.
Амебиаз называют среди других причин ретинальных периваскулитов, хотя диагностические критерии достоверности их паразитарного происхождения трудно доказать, как и при некоторых других поражениях глаз при носительстве Е. histolytica.
Глазные симптомы могут быть обнаружены и при амебиазе других органов, например при абсцессе головного мозга.
Acanthamoebae. В инфицировании человека и развитии глазной патологии в последние годы важную роль отводят свободно живущим в почве амебам: А. роlyphaga и A. castellani [Jones В. R. et al., McGill J. I., Hirst L. W. et el., Wright P. et al.]. Bo внешней среде в неблагоприятных условиях (недостаток пищи, кислорода или влаги) акантамебы переходят в цистоидную форму, которая сохраняет жизнеспособность длительное время. В связи с этим амебы широко распространены в почве, питьевой воде, воде рек и морей, воздухе, а также в экскрементах человека и животных. Входные ворота акантамебы недостаточно изучены. Предполагают, что при проникновении их через носоглотку может развиться бронхопневмония с последующим поражением центральной нервной системы. Глазные поражения могут возникнуть при попадании акантамебы непосредственно в глаз.
Из глазных поражений, вызываемых акантамебами, основное значение имеет воспаление роговицы [Warhurt D. С. et al., Pearle M. A, Rosh J. et al., Cohen E. J. et al.].
Предполагают, что кератит развивается только в тех случаях, когда амебы попадают в благоприятные условия. Так, во всех описанных случаях развитию акантамебного кератита предшествовала травма роговицы [Nagington J. et al., Lund О. Е. et al., Key S. N. et al., Hamburg A., Jonckherre J. F., 1980; Ma P. et al.]. В случае, описанном О. Е. Lund и соавт., в глаз молодого рабочего во время рубки дерева попала соринка, которую удалили на следующий день. Спустя неделю развился кератоирит, для ликвидации которого потребовалась кератопластика. В удаленном диске в строме роговицы были обнаружены цисты, идентифицированные как А. саstellanii.
В одном случае произошло загрязнение цветочной водой у больной с контактной линзой. Вообще, учитывая склонность акантамебы к жизни в воде, заражение при попадании речной, озерной и даже морской загрязненной воды представляется наиболее вероятным. В последние годы заражения все чаще связывают с ношением мягких контактных линз [Cohen E. J. et al., Моrее М. В. et al.]. Известен случай амебного увеита, развившегося при менингоэнцефалитс [Jones D. В. et al.].
Диагностика амебного кератита затруднена, чем объясняется установление диагноза в опубликованных случаях в столь поздние сроки — от 7 нед до 12 мес. В трех случаях диагноз был установлен после энуклеации глаз. Наиболее часто первоначальным диагнозом бывает герпетический кератит и возможная вторичная бактериальная контаминация. Акантамебы могут быть выявлены в соскобе, в материале, полученном при биопсии роговицы, или выделены при посеве на агар [Nagington J. et al., Wright P. et al.].
L. W. Hirst и соавт. обобщили данные о клинических проявлениях в 11 случаях подтвержденного акаптамебпого кератита, включая и одно свое наблюдение. Сильные боли в глазу и выраженный хемоз были наиболее характерными симптомами. В 6 случаях были указания на рецидивирующие эрозии роговицы. У всех больных развился тяжелый кератоувеит, у 6 с гипопионом. Обычно развивается центральный стромальный кератит с изъязвлением, а вокруг него, на некотором расстоянии, образуется круговой инфильтрат, который также может изъязвиться частично или по всему кольцу. Кератит плохо поддавался лечению и привел к десцеметоцеле или перфорации роговицы в 8 случаях из 11. Гифему наблюдали у 2 больных. Акантамебные кератиты обычно протекают тяжело, нередко осложняются вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией.
В связи с тяжелым клиническим состоянием глаза обычно требуется осуществление сквозной кератопластики, реже — энуклеации [McGill J. I., Cohen E. J.]. Поскольку кератопластика занимает центральное место в лечении амебных кератитов, было установлено, что цисты могут загрязнять хирургические инструменты. Специальные исследования показали, что при использовании общепринятых методов стерилизации глазных инструментов (автоклавирование и газовая стерилизация) полностью уничтожаются как вегетативные, так и цистоидные формы акантамеб [Meisler D. M. ct al.].
Другие амебы (Entamoeba coli, Endolimax папа, Dientamoeba fraqilis) считаются безвредными обитателями кишечника. Однако все же следует упомянуть о единичных наблюдениях, в которых эти амебы расценены как возбудители поражений глаз. D. L. Knox и Т. М. Bayless описали несколько таких случаев. У 2 больных экссудативной хориоретинопатией и у одного хроническим иридоциклитом поражение глаз связывали с обнаруженными в кале Е. coli. Улучшение наступило после противоамебной терапии.
У 2 больных экссудативной хориоретинопатией в кале были выявлены Endolimax nana. У одного из них цисты паразита были обнаружены и в моче, а воспалительный процесс, продолжавшийся в течение года, привел к фтизису одного глаза. Улучшение состояния второго глаза наступило после лечения хлорохипом. У 2 больных выявлена Dientamoeba fragilis, у одного из них была вторичная глаукома, у другого — хронический иридоциклит.
Клиническая картина может дать основания предположить наличие амебиаза, но диагноз должен быть обязательно подтвержден обнаружением с помощью лабораторных методов тканевой или большой вегетативной формы Е. histolytica в испражнениях, мокроте, содержимом абсцессов, отделяемом из язвы и т. д. Выявления просветных форм и цист Е. histolytica для установления окончательного диагноза недостаточно. Ценные данные могут быть получены с помощью иммунологических тестов и биопроб.
Акантамебный кератит может быть заподозрен при наличии указаний на легкую травму роговицы (ношение контактной линзы) с последующей упорной стромальной инфильтрацией, не поддающейся лечению, развитием стромального кератита, характеризующегося кольцевым инфильтратом с упорно не заживающими дефектами эпителия или образованием кругового абсцесса роговицы. Улучение состояния глаза с эпителизацией роговицы сменяется тяжелым увеитом с гипопионом, сильными болями, тенденцией к десцементоцеле и перфорации роговицы. Решающим в диагностике является обнаружение акантамебы либо цист в соскобе ткани роговицы или при выделении в агаре. Должна быть исключена герпесвирусная или бактериальная инфекция.
