В выполнении передней витрэктомии нет необходимости, если стекловидное тело находится в катарактальной ране и нет кистозного макулярного отека. При нахождении стекловидного тела в ране достаточно провести витреолизис YAG-лазером для устранения контакта тяжа СТ с радужной оболочкой и устранить кистозный макулярный отек. При наличии кистозного макулярного отека (КМО) и ненахождении СТ в ране витрэктомия вряд ли приведет к уменьшению отека.
Если после операции кистозного макулярного отека (КМО) сохраняется, то пациенту необходимо назначить местно препарат Nevanac в течение нескольких месяцев, чтобы попытаться устранить его. Если пациент отвечает на применение стероидных препаратов, то следует назначить топические препараты на основе преднизолона или Durezol. Если местное лечение неэффективно и пациент не отвечает на терапию стероидными препаратами, то можно назначить триамцинолона ацетонид ретробульбарно, юкстасклерально или интравитреально, прежде чем принимать решение о выполнении витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела.
При ретробульбарном введении стероиды, возможно, диффундируют через склеру, а заднее юкстасклеральное введение обеспечивает высокий уровень препаратов в области макулы. Топическое и субконъюнктивальное применение лекарственных средств направлено на разрешение воспаления при развитии кистозного макулярного отека (КМО) (синдром Ирвина-Гасса) в послеоперационном периоде, но концентрация препаратов в передней камере при этом составляет только 0,01 от исходной в факичных или псевдофакичных (двухкамерных) глазах. Выход жидкости из перифовеальных капилляров сохраняется после витрэктомии, и, как правило, после операции наблюдается умеренное улучшение зрительных функций.
Вероятно, это улучшение происходит в первую очередь вследствие восстановления исходного состояния среднего слоя сосудистой оболочки. Витрэктомия редко приводит к развитию кистозного макулярного отека (КМО), и при ее успешном выполнении редко отмечаются рецидивы кистозного макулярного отека (КМО) в позднем послеоперационном периоде. По результатам национального совместного клинического исследования количество случаев развития кистозного макулярного отека (КМО) у пациентов, которым была выполнена витрэктомия, практически не отличается от этого показателя у пациентов, которым витрэктомия не выполнялась. Этот факт, а также наличие риска отслойки сетчатки и повреждения эндотелия при выполнении этого вмешательства на афакичных глазах, требует соблюдения осторожности при выполнении витрэктомии у пациентов с кистозным макулярным отеком.
При проведении операции инфузионную канюлю вводят в верхневисочном квадранте, а витреотомические инструменты -в нижневисочном. Это позволяет безопасно удалить волокна, идущие от границы радужки к верхней части катарактального разреза. Все участки сращения СТ с радужкой должны быть удалены, так как они могут быть одной из причин развития воспаления и кистозным макулярным отеком. Для снижения риска послеоперационной отслойки сетчатки в афакичных глазах необходимо использовать низкий уровень аспирации.
Для удаления волокон между радужкой и операционным разрезом можно использовать витреальные ножницы. После завершения операции нужно субконъюнктивально ввести стероиды, за исключением пациентов с риском возникновения стероидной глаукомы. Таким пациентам показаны задние юкстасклеральные инъекции триамцинолона ацетонида, обеспечивающие максимальную концентрацию препарата в заднем сегменте глаза, такое лечение снижает риск развития стероидной глаукомы по сравнению с ретробульбарным и субконъюнктивальным введением стероидов.
