Исследование зрительных функций глаз перед операцией. Метаморфопсии
Использование теста «счет пальцев» чревато получением ошибочных данных из-за разного размера пальцев, вариабельности их расположения по отношению к пациенту и цвета, а также разной освещенности помещения. Предпочтительнее использовать специальные таблицы с печатными знаками (20/200- кегль) на белом фоне. Они должны показываться пациенту в случайном порядке с многократными повторениями, также необходимо измерить расстояние от глаз пациента до таблицы. Острота зрения при этом обозначается в виде дроби (например, 1/200 или 0,005).
Пациенты с остротой зрения 0,005 обычно не способны самостоятельно передвигаться, 0,025 (5/200) - могут наблюдаться в амбулаторных условиях, 0,045 (9/200) - могут видеть крупные печатные знаки с помощью лупы. Проверка остроты зрения у таких пациентов с помощью счета пальцев может привести к получению ошибочных результатов.
Определение остроты зрения с помощью настенных плоских дисплеев с компьютерным управлением является более точной и быстрой методикой для проверки остроты зрения, величина которой 0,05 и выше, она может заменить тестирование с помощью традиционных проекторов знаков (1). Для обследования пациентов с диабетической ретинопатией (ДРП) используют печатные таблицы со специальным освещением, которые позволяют очень точно определить остроту зрения, но являются слишком громоздкими (2). Рефракцию необходимо определять при величине остроты зрения 0,05 или выше.
Наличие разрывов сетчатки и снижение контрастной чувствительности у пациентов с патологией сетчатки может привести к получению заниженных значений определяемых показателей зрительных функций. Обязательно нужно проверить остроту зрения вблизи у пациентов с врожденной, наследственной миопией, нуклеарным склерозом с миопизацией хрусталика и у пациентов со склеральной пломбой.
Контрастная чувствительность глаз. Диагностика изменения контрастной чувствительности имеет существенное значение, так как позволяет оценить функциональное состояние макулярной зоны. Нередко восприятие пациентом изменения зрительных функций и их восстановление в большей степени зависят от контрастной чувствительности, чем от остроты зрения, так как большинство окружающих пациента объектов теряют контрастность. Мы не считаем, что определение контрастной чувствительности должно являться рутинным методом обследования. Кроме того, при анализе истории болезни врач может получить достаточный объем информации о зрительных функциях в условиях ограниченного освещения, что поможет ему выбрать тактику хирургического лечения пациентов с патологией макулярной зоны, даже если определение контрастной чувствительности не было выполнено.
Метаморфопсии. Выполнение теста Амслера может помочь объяснить жалобы пациента на зрение, его результаты могут стать дополнительным фактором принятия решения о необходимости хирургического лечения пациентов с ЭММ и макулярной дистрофией. Объективная шкала для оценки метаморфопсий еще не разработана, но анализ истории болезни и правильное выполнение теста Амслера дают возможность диагностировать наличие визуальных искажений, коррекцию которых можно провести хирургическим методом. Мы не рекомендуем принимать решение о целесообразности хирургического вмешательства при макулярной патологии только на основании результатов тестирования остроты зрения; так, у многих пациентов с высокой сохранностью зрительных функций и относительно высокой величиной остроты зрения могут присутствовать поддающиеся коррекции метаморфопсии.
Определение проекции света и поля зрения. Непрозрачные оптические среды рассеивают свет и могут стать причиной неправильного восприятия светопроекции, в то время как при свежих отслойках сетчатки свето-проекция может восприниматься правильно. Иногда у пациентов с поздней стадией глаукомы и непрозрачными оптическими средами поле зрения значительно сужено, но зачастую у них ошибочно определяют более широкое поле зрения из-за рассеивания света.
Энтоптический феномен. Пациент должен быть способен видеть тени от сосудов сетчатки, когда к закрытым веками глазам прикладывается источник фокального освещения. При выполнении этого теста нужно соблюдать осторожность, чтобы не обжечь веки. Если источник света включается после контакта с кожей, и этот контакт не нарушается, веки обычно не обжигаются. Многие пациенты описывают тени сосудов сетчатки, как листья или трещины, лучше всего их видно, когда источник света располагается под углом 30° к сетчатке. Тем не менее многие пациенты без патологии сетчатки не видят подобных теней, что значительно снижает информативность данного теста.
Цветоразличение. Пациенты со свежими тотальными отслойками сетчатки, старыми отслойками и плоскими отслойками демонстрируют хорошее цветоразличение при тестировании с помощью больших объектов. Так как 90% колбочек располагаются экстрамакулярно, пациенты с большими макулярными (фиброзными) рубцами также имеют нормальное цветоразличение. Стандартные тесты для оценки цветоразличения высоко достоверны при остроте зрения от 0,1 и выше, их ценность снижается при непрозрачности оптических сред. При наличии кровоизлияния в стекловидное тело (СТ) наблюдается эффект красного фильтра, который изменяет цветоразличение.
Тест с использованием палочки Меддокса
Тест с использованием палочки Меддокса у пациентов с непрозрачными оптическими средами выполняют для определения возможности повышения зрительных функций в послеоперационном периоде. Значимость теста снижает то, что пациенты со свежей отслойкой сетчатки и поздней стадией глаукомы, а также некоторые пациенты с неоперабельной патологией могут демонстрировать нормальные результаты.
Различение двух точечных источников света. Два точечных источника света (трансиллюминаторы), первоначально касающиеся друг друга, должны двигаться в противоположных направлениях, постепенно отдаляясь, пока расстояние между ними не достигнет 1 м. Если пациент различает два источника света, когда они находятся на близком расстоянии (менее 2,5 см), то это соответствует хорошему функциональному состоянию сетчатки. Пациенты со свежей или частичной отслойкой сетчатки могут продемонстрировать нормальные результаты этого теста, рассеяние света также может приводить к получению ложноотрицательных результатов, это резко снижает ценность данного теста.
Лазерная интерферометрия. Плотные катаракты и кровоизлияния в СТ препятствуют проведению визуализации с помощью лазерной интерферометрии. Этот вид диагностики может быть использован при минимальном снижении прозрачности оптических сред, однако результаты измерения остроты зрения при отсчете по верньеру лишь умеренно коррелируют с остротой зрения, определенной по таблице Снеллена.
В целом пациенты с положительными результатами всех вышеперечисленных психофизических тестов показывают лучшие послеоперационные результаты и, наоборот, пациенты с отрицательными результатами обычно не демонстрируют значительного улучшения зрительных функций (3). Субъективный характер этих исследований и частые случаи ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов значительно уменьшают их значимость. Врач может использовать эти методы, чтобы определить вероятность положительного прогноза, при этом в ряде случаев положительных результатов хирургическое вмешательство выполнять не нужно, а при отрицательном результате у пациента часто присутствует операбельная отслойка сетчатки, требующая немедленного выполнения витрэктомии. В настоящее время авторы книги используют только оценку остроты зрения для оценки зрительных функций.
