Исследование сетчатки глаз перед операцией. Оценка конфигурации, разрывов, неоваскуляризации
Переход от ретинальной к витреоретинальной хирургии привел к изменению целей обследования. Старательный, тщательный поиск разрывов сетчатки в значительной степени должен быть заменен на поиск и анализ сил, действующих на сетчатку.
При разрывах сетчатки на нее перестает действовать градиент давления величиной 0,8 мм рт.ст., что приводит к изменению ее контура на выпуклый и к регматогенной отслойке сетчатки. При повреждении пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) развивающийся эффект помпы и повышение проницаемости сосудов приводят к исчезновению трансретинального градиента давления, изменению контура сетчатки на выпуклый и экссудативной отслойке сетчатки.
Наоборот, при ТОС трансретинальный градиент давления придает поверхности сетчатки вогнутую форму. Вогнутая поверхность сетчатки при наличии одного и более разрывов означает сохранение нормального трансретинального градиента давления и подтверждает наличие тракционного компонента. Наоборот, отслойки сетчатки выпуклой формы без видимых разрывов должны иметь регматогенный или экссудативный компонент.
Перпендикулярные или косые тракции лучше всего диагностируются по измененному контуру сетчатки. Значительные изменения контура сетчатки глаза происходят только в результате фиксации задней отслойки стекловидного тела и тракций на вершине отслоенной сетчатки. Расширение зоны фиксации стекловидного тела приводит к отслойке сетчатки в виде усеченного конуса. Гребнеобразные изменения поверхности сетчатки являются результатом перпендикулярных тракций (шварты СТ) или тракций ЭРМ.
Звездообразные складки и ЭММ формируются в результате тракций, направленных внутрь глаза; макулярные отверстия, возникающие вследствие действия сил, обусловленных эластичностью ВПМ, фенестрации ЭРМ и/ или остаточного СТ - тракций, направленных кнаружи. Защемление сетчатки при травмах или в дренажных отверстиях приводит к ее укорочению, в таких ситуациях сетчатку необходимо освободить, резецировав ее таким образом, чтобы она соответствовала ПЭС.
Диагностика разрывов сетчатки важна для планирования хирургического лечения, но она затруднена у пациентов со сниженной прозрачностью стекловидного тела (СТ). В отличие от пломбирования склеры, разрывы всегда более успешно диагностируются во время операции, чем во время дооперационного обследования. Длительный осмотр пациента до операции может вызвать усталость врача и дискомфорт у пациента.
Разрывы сетчатки часто локализованы в непосредственной близости от зоны резкого изменения контура сетчатки, обусловленного тракциями СТ. Если контур сетчатки является вогнутым, это означает, что разрывы сетчатки сыграли незначительную роль в возникновении ее отслойки. Так как любой разрыв сетчатки может способствовать развитию ее отслойки после витрэктомии, все разрывы должны быть диагностированы во время витрэктомии и устранены.
Разрывы сетчатки часто локализуются в местах, прилегающих к ПЭС, или в зонах, где ранее выполнялась ретинопексия, так как здесь действуют тракций СТ. Рисунок и описание локализации для каждого из выявленных разрывов сетчатки должны быть сделаны до операции, они должны быть тщательно осмотрены до или во время операции, чтобы не пропустить ни одну из областей сетчатки, где необходимо выполнить ретинопексию. Особое внимание уделяется так называемым комбинированным отслойкам сетчатки, для которых характерны худший прогноз, связь с диабетической ретинопатией и регматогенный и тракционный компоненты.
Активную неоваскуляризацию в области диска зрительного нерва или неоваскуляризацию в любой другой области можно рассматривать как маркер наличия СЭФР в витреальной полости. Диагностика неоваскуляризации важна не только с точки зрения профилактики интраоперационного кровотечения, которое легко контролируется, но и потому, что она прямо коррелирует с возникновением в постоперационном периоде НВГ и фиброваскулярной пролиферации переднего основания СТ (ПОснСТ), являющихся абсолютным показанием для выполнения первичной или дополнительной ПРЛК и проведения терапии ингибиторами СЭФР.
Крупные сосуды эпиретинальной мембраны (ЭРМ), без капиллярной сети, сохраняются даже после ПРЛК и лечения ингибиторами СЭФР, в отличие от уровня СЭФР, который заметно снижается. Крупные сосуды, конечно, выглядят внушительно, но они имеют меньшее значение, чем капиллярная сеть.
