Комбинированная факоэмульсификация и витрэктомия. Принципы
Многие хирурги в настоящее время по различным причинам комбинируют факоэмульсификацию катаракты с витрэктомией. Такой подход усложняет хирургическое вмешательство, но он показан в определенных клинических ситуациях. Существует широко распространенное, но ошибочное мнение, что проведение витрэктомии неизбежно приводит к развитию катаракты. Считается, что выполнение витрэктомии ведет к прогрессированию существующего ядерного склероза, вероятно, в связи с истощением пула аскорбиновой кислоты и перманентным увеличением вследствие этого парциального давления кислорода в витреальной полости на 7-12 мм рт.ст. (Holekarap, Chang, Steffanson).
Препарат BSS Plus («Alcon») используется на протяжении уже трех десятилетий (Edelhauser), и его применение предотвращает развитие задней субкапсулярной катаракты во время витрэктомии, тем не менее многие хирурги по-прежнему используют BSS или, что еще хуже, раствор Рингера. Другие хирурги необоснованно добавляют в него различные активные вещества (например, бикарбонат, глюкозу, различные антибиотики и адреналин), каждое из которых может приводить к развитию задней субкапсулярной катаракты, даже если при приготовлении смеси не были допущены ошибки. Добавление бикарбоната в BSS Plus не является необходимым и целесообразным, так как данный препарат уже является бикарбонатным буферным раствором.
Декстрозу добавляли 30 лет назад, так как у пациентов с диабетом часто возникала гипогликемия во время операции, однако широкое внедрение в клиническую практику мониторирования уровня глюкозы в сыворотке крови пациента во время операции устранило данную проблему. Контакт задней поверхности хрусталика с пузырем газа в витреальной полости в течение нескольких дней приводит к развитию задней субкапсулярной катаракты; но это происходит только в том случае, если пациент не придерживается рекомендаций о правильном положении головы в послеоперационном периоде, а также при неоднородности переднего кортекса СТ. Обучение пациентов очень важно. То, что часто описывается, как плохое соблюдение пациентом рекомендаций, на самом деле является следствием плохого обучения.
У подавляющего большинства молодых пациентов с прозрачным хрусталиком, подвергшихся витрэктомии, он остается прозрачным в течение десятилетий после операции, если во время проведения вмешательства использовался BSS Plus без добавления других веществ и пузырь газа не контактировал с поверхностью хрусталика. Таким образом, развитие катаракты не является неизбежным следствием витрэктомии.
Оптимальная визуализация необходима при выполнении витрэктомии, особенно при диссекции ЭРМ или ВПМ, дренировании СРЖ через разрыв сетчатки или в тех случаях, когда требуется ретинопексия. Задние субкапсулярные катаракты больше препятствуют визуализации, чем ядерные. Если у хирурга есть выбор, то обычно в случае макулярного хирургического вмешательства катаракту, которая может препятствовать визуализации во время витрэктомии, удаляют за месяц до нее.
Потенциальной проблемой при удалении катаракты, предшествующем витрэктомии через плоскую часть цилиар-ного тела, является правильное определение длины глаза по переднезадней оси (ПЗО). Прибор Zeiss IOL Master для определения ПЗО использует ПЭС, в отличие от УЗИ в режиме А-сканирования, когда измерение проводится до ВПМ. Измерение расстояния до ПЭС при наличии ЭММ или витреомакулярного тракционного синдрома не является проблемой, но измеренные величины при использовании А-сканирования могут быть неточными: меньшими при наличии перечисленных выше патологических состояний или, наоборот, большими при наличии макулярного отверстия.
Фиксация взгляда - дополнительная проблема при макулярной патологии; это может вызывать сложность измерения в ямке макулы или экстрамакулярной области при использовании каждой из этих методик.
При выполнении катарактального хирургического вмешательства как отдельной процедуры после витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела можно более точно измерить ПЗО. Удаление катаракты может быть выполнено до или в короткие сроки после витрэктомии, если она препятствует осмотру сетчатки при наличии ее отслойки. В данном случае существует два варианта: факоэмульсификация или ленсэктомия через плоскую часть цилиарного тела с полным удалением задней капсулы хрусталика. Можно выполнить эндокапсулярную ленсэктомию с сохранением передней капсулы и последующей имплантацией ИОЛ в цилиарную борозду, но обычно это приводит к выраженному помутнению капсулы. Следовательно, передняя капсула не может служить барьером для удержания силиконового масла в заднем сегменте глаза.
В таких случаях можно провести ленсэктомию с полным удалением задней капсулы хрусталика с помощью пинцета и нижнюю иридэктомию, однако в настоящее время преимущество отдастся комбинированной операции факоэмульсификации совместно с витрэктомией, так как это позволяет сохранить барьер для силиконового масла и выполнить оптимальную коррекцию афакии.
