В тех случаях, когда имеется явная картина бурно прогрессирующего панофталмита, вместо энуклеации производят эвисцерацию глаза. Энуклеация при панофталмите считается противопоказанной, поскольку были описаны случаи, когда после удаления глаза, пораженного панофталмитом, наблюдали развитие гнойного менингита со смертельным исходом.
Эвисцерация глаза производится под общим наркозом (или под новокаиновой анестезией, как при энуклеации, с обязательным добавлением пенициллина к новокаину). Катарактальным линейным ножом производят по горизонтальному меридиану вкол и выкол в склере, отступя на 0,5 мм кзади от лимба. Пилящими движениями ножа отрезают верхнюю половину роговицы, а затем ножницами заканчивают отрезание роговицы в нижней половине, сохраняя конъюнктиву.
Все содержимое глазного яблока удаляют из его полости с помощью плоской ложки, причем стенки полости осторожно очищают, стремясь удалить всю сосудистую оболочку и цилиарное тело. В полость склеры закладывают рыхло марлевую турунду, смоченную пенициллином (20 000 ед. в 1 мл). Назначают также пенициллин внутримышечно и сульфанил. амиды внутрь. Повязка на один глаз. Первая перевязка через сутки. Эвакуация возможна через 2—4 дня в зависимости от общего состояния раненого и от состояния послеоперационной культи.
Косметическое протезирование назначается через 3—4 недели после операции или несколько позже в зависимости от хода заживления послеоперационной раны.
Эвисцерация глаза имеет ряд отрицательных сторон по сравнению с энуклеацией. Главным недостатком является то, что после эвисцерации весьма нередко обнаруживают в культе остатки сосудистого тракта (Вагенман, И. Э. Барбель и др.). Это может привести к развитию в дальнейшем симпатической офталмии второго глаза.
Такие случаи описывались неоднократно после эвисцерации, произведенной по поводу негнойного увеита. По-видимому, после гнойного панофталмита эта угроза для второго глаза, как правило, отсутствует.
При боевых ранениях клинический диагноз гнойного панофталмита не всегда оказывается точным. Иногда во время эвисцерации гноя в глазу не обнаруживают. В этих случаях следует операцию, начатую как эвисцерация, закончить энуклеацией: зашить разрез, сделанный в склере, и удалить глазное яблоко полностью (А. Г. Кроль, С. Б. Птица и др.).
К недостаткам эвисцерации следует отнести также более продолжительное заживление культи с большим количеством отделяемого, чем после энуклеации. Частичный некроз склеры, нередко имеющий место после эвисцерации, надолго задерживает процесс заживления.
Не лишен поэтому практического интереса вопрос о том, в какой мере обоснованы противопоказания к энуклеации при панофталмите. Случаи менингита и смерти после этой операции описывались преимущественно в конце прошлого и в начале этого столетия. Вместе с тем уже в 1890 г. Нойс сообщил, что на 164 энуклеации, произведенные при панофталмите, не было ни одного случая менингита или смерти. Аналогичное сообщение о хороших исходах после 118 энуклеации, сделанных при панофталмите, было опубликовано в 1910 г. (из клиники Гааба).
По-видимому, этот вопрос должен быть в настоящее время изучен заново. Возможно, что профилактическое введение пенициллина ретробульбарно вместе с новокаином и одновременное введение пенициллина внутримышечно сделают энуклеацию при панофталмите совершенно безопасной операцией.
Ливелл считает, что при панофталмите, вызванном анаэробной инфекцией, лучше производить энуклеацию, чем эвисцерацию, особенно в тех случаях, когда можно заподозрить, что инфекция распространяется и на содержимое глазницы за глазным яблоком. До и после операции рекомендуется применение пенициллина и стрептомицина. Исходы хирургического лечения в этих случаях такие же, как при панофталмитах обычной этиологии.
Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, глазницы, носа и придаточных пазух, фурункул, ячмень). Энергичное лечение этих гнойных заболеваний с помощью антибиотиков и сульфаниламидов, а также использование хирургических методов (например, на слезном мешке) должны предшествовать энуклеации. При наличии гнойного кератита энуклеация может быть произведена одновременно с уничтожением гнойного очага в роговице гальванокаутером или электрокоагулятором.
