Экзогенный эндофтальмит. Причины, механизмы развития
Травмы глазного яблока примерно в 20% случаев становятся причиной бактериальных эндофтальмитов. Офтальмологические хирургические вмешательства (6-8) в подавляющем большинстве случаев (70%) облегчают проникновение микроорганизмов в полость глаза. Лечение травматического поражения глаза обычно требует выполнения витреоретинального хирургического вмешательства, в том числе для удаления интраокулярных инородных тел (ИОИТ).
Хотя принципы выполнения обычных хирургических вмешательств требуют удаления любых имплантированных материалов, если возникает инфекционный процесс, эта логика не распространяется на интраокулярные линзы (ИОЛ). При удалении ИОЛ, особенно при наличии эндофтальмита, возникает риск отрыва радужки, травмы эндотелия роговицы, развития внутриглазного кровоизлияния, хориоидального экспульсивного кровотечения и отслойки сетчатки.
Витрэктомия с введением в витреальную полость антибиотиков без удаления интраокулярных линз (ИОЛ) может быть успешно выполнена у большинства пациентов. Это возможно, так как гладкая поверхность интраокулярных линз (ИОЛ) в сочетании с большим объемом циркулирующих во время витрэктомии инфузионных растворов позволяет удалить все микроорганизмы с поверхности интраокулярных линз (ИОЛ). Однако микроорганизмы могут остаться на периферии капсульного мешка.
К счастью, частота развития острых послеоперационных эндофтальмитов остается относительно низкой. При экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ или без нее риск составляет 0,072%. При витрэктомии (0,051%) и сквозной кератопластике (0,11%) риск гораздо меньше, чем при имплантации ИОЛ в афакичный глаз (0,30%).
Бесшовные тонкие роговичные разрезы и выполнение разреза для факоэмульсификационной иглы с височной стороны могут повышать риск возникновения послеоперационных инфекционных эндофтальмитов. Наиболее часто эндофтальмиты вызывают коагулазонегативные Staphylococcus, Staphylococcus aureus, микроорганизмы рода Streptococcus и грамотрицательные бактерии.
Отсроченные эндофтальмиты, возникающие после хирургического лечения катаракты, чаще всего вызываются Propionibacterium acnes, коагулазонегативными Staphylococcus или микроорганизмами рода Candida. При эндофтальмите, вызванном P. acnes, необходимо удалить по крайней мере воспалительные бляшки и фиксированную к ним капсулу хрусталика, в большинстве случаев также должна быть удалена и ИОЛ.
Частота возникновения травматического эндофтальмита зависит от наличия или отсутствия инородного тела. При проникающих ранениях глазного яблока частота возникновения эндофтальмитов колеблется от 3,2 до 7,4%. При наличии ИОИТ частота увеличивается до 6,9-13% (металлические ИОИТ - 7,2%, неметаллические -7,3%, органические - 6,3%). Наиболее часто причиной данного вида эндофтальмита являются Bacillus spp., Staphylococcus spp. и Streptococcus spp.
Streptococcus, коагулазонегативные Staphylococcus и Haemophilus являются наиболее частыми возбудителями отсроченных эндофтальмитов, возникающих в фильтрационной подушке. В таких случаях необходимо незамедлительно выполнить витрэктомию, так как эндофтальмит может приводить к быстрой потере зрения.
Интравитреальное введение антагонистов СЭФР широко распространено и, к счастью, в редких случаях приводит к развитию эндофтальмита, если используются надежно простерилизованные инструменты. Доля случаев возникновения эндофтальмита после интравитреального введения Кеналога хотя и выше, чем при введении антагонистов СЭФР, но также невелика (0,1-0,9%).
