Электрохирургическая эксцизия рака века глаза. Эффективность
Электрохирургическая эксцизия опухоли с последующей коагуляцией ложа или электрокоагуляция опухоли, представляющие собой метод иссечения опухоли или глубокого разрушения ее вместе с частью прилежащей ткани путем теплового воздействия токов высокой частоты, получили за последний год широкое распространение.
Использование электрохирургического метода для радикального уничтожения больших раковых поражений кожи, инфильтрирующих и пронизывающих подлежащие ткани, а главное, сильно инфицированных и покрытых обильным, гнойным, ихорозным отделяемым, открыло возможность лечения и таких обширных поражений, при которых нельзя было рассчитывать на достижение какого-либо заметного эффекта, используя другие методы терапии. Благодаря большей абластичности оперативного вмешательства, хорошему гемостазу в момент операции, дезинфекции раневого ложа, предупреждению распространения, рассеивания и обсеменения раковых клеток, меньшему проценту рецидивирования и хорошему косметическому рубцу, электрохирургия вполне оправдала себя в качестве метода активной борьбы со злокачественными новообразования кожных покровов вообще.
В нашей стране методы электрохирургической борьбы со злокачественными новообразованиями были разработаны и усовершенствованы рядом крупных хирургов, в числе которых должны быть названы Я. М. Брускин, С. А. Холдин, А. С. Верещинский, М. С. Шульман, Б. А. Рудявский.
А. М. Слуцкий и В. Н. Преображенский применяли электрохирургию при лечении кожного рака у 81 больного, М. С. Шульман — у 82 больных. Однако по отношению к раковым поражениям век и их окружения роль ее в значительной степени снижается. Здесь этот метод, если и приобрел немаловажное значение, то главным образом как ценное средство для экзентерации глазницы при распространенных поражениях век с вовлечением в процесс орбитальной клетчатки или при ретробульбарном метастазировании, когда об излечении больного с сохранением органа зрения уже не может быть и речи.
О хорошем косметическом и функциональном результате при электрокоагуляции маленьких поверхностных раковых опухолей пек сообщили Л. Б. Шилии, И. Ф. Зерницкий и Т. П. Субботина. Но эти авторы указывали, что электроэксцизия опухоли давала худшие результаты и менее стойкое излечение, чем коагуляция. Процент рецидивирования был у них равен 15 (вдвое меньше, чем после простого хирургического иссечения).
Из зарубежных авторов, применявших электрокоагуляцию при опухолях век, следует упомянуть Садлера (Sadler). Он отметил, что электрокоагуляция имеет ряд преимуществ перед ножевым методом: она позволяет с успехом удалять инфицированные опухоли, удаление протекает с меньшей потерей крови, удается полностью уничтожить опухолевую ткань без большого повреждения окружающей интактной ткани и получить стойкое заживление путем образования нежного, косметически и функционально полноценного рубца.
Драйвар и Коль рекомендовали для удаления рака век свою несколько видоизмененную технику, которая, по их мнению, дает более стойкое излечение. Они предлагали сочетать электрокоагуляцию с постепенным, осторожным и неглубоким выскабливанием для удаления коагулята. Такая процедура подлежит последовательному повторению по нескольку раз, пока на месте опухоли не останется гладкая, розовая и некровоточащая поверхность. У 21 больного с поверхностным и ограниченным раком век им удалось получить стойкое излечение.
Удачное применение электроэксцизий в виде вполне законченного терапевтического метода борьбы со злокачественными новообразованиями век и пальпебро-орбитальной области должно заключаться не только в удалении имеющегося опухолевого образования, но обязательно должно сочетаться с последующей, хотя бы поверхностной электрокоагуляцией опухолевого ложа. Но такая коагуляция опухолевого ложа и тем более тщательная обработка его до полного уничтожения всех подозрительных на раковую инфильтрацию участков соседних тканей в достаточно широких пределах или предлагаемое Драйваром и Колем повторное выскабливание коагулята едва ли могут быть рекомендованы при опухолях век, соединительных спаек их или при локализации последних во внутреннем углу глазной щели.
Из-за опасности повреждения тарзальной пластинки с деформацией и последующим нарушением функции века, а также в виду возможного повреждения слезоотводящих путей с нарушением дренажа века и глаза этот способ разрушения рака разбираемой локализации не подлежит широкому применению. Показания к его использованию должны быть резко сужены и ограничены строго подобранными случаями.
Эксцизия опухоли электроножом, фактически превращается в простую биопсию и едва ли может оказаться достаточно радикальной, чтобы гарантировать стойкий успех лечения. Широкая же электрохирургическая обработка области локализации опухоли по всем правилам абластики весьма рискованна. Она, помимо указанного, может повести к образованию значительных дефектов, требующих пластического закрытия их; но сразу после электрокоагуляции о пластике не может быть и речи, а впоследствии даже при очень умелом и осторожном проведении электрокоагуляции могут образоваться значительные рубцовые деформации, препятствующие пластике.
Эти же рубцовые процессы могут повести к возникновению больших контрактур века, а иногда даже к обезображивающему эктропиону.
Небольшая эксцизия опухоли века электроножом с последующей актинотерапией в более широких пределах является так же нецелесообразной. К тому же такой порядок лечения сам по себе является порочным.
Значительно лучшие результаты лечения могут быть получены только при предварительном предоперационном облучении опухоли с целью девитализации раковых клеток и последующем электрохирургическом удалении ее. Удалять опухоль целесообразнее спустя 3—4 недели после окончания облучения, когда уже в достаточной степени может проявиться биологический эффект от проведенного облучения и когда стихли реактивные явления после актинотерапии. Но такой способ лечения неприменим при локализации ракового образования на веке.
Необходимо также подчеркнуть, что после электрокоагуляции не следует спешить с пластикой века, так как после эксцизии длительно не восстанавливается питание окружающих участков ткани и в этом случае трудно рассчитывать на своевременное и полное приживление лоскута. С другой стороны, прикрывать раково пораженный участок после коагуляции «хорошим лоскутом» — значит лишить себя возможности наблюдать за ходом репарации и просмотреть начало возможного появления нового опухолевого роста. Практика показывает, что стелющийся в подобных случаях раковый процесс выходит за пределы пластического лоскута, дает здесь новый рост в нескольких местах и в этом состоянии уже значительно хуже поддастся дальнейшему лечению, так как приобретает определенную устойчивость к ионизирующим излучениям.
Следовательно, электрохирургический метод лечения при всех своих преимуществах по сравнению с простой кровавой эксцизией мало пригоден для радикального лечения раковых опухолей, располагающихся не только на самом веке, вблизи ресничного края его или по межреберному пространству, но даже вне века, в углах глаза и в ближайшем его окружении.
Помимо того, при этих локализациях возникает опасность возможного случайного повреждения глаза в момент коагуляции. Вопреки всем принятым хирургом мерам предосторожности и несмотря на всю тщательность предварительной подготовки для предупреждения какого то ни было непредвиденного осложнения, совершенно неожиданно может пострадать и глаз. Поэтому электрохирургия при раковых поражения век и их окружения должна применяться с большой осторожностью и лучше всего только для экзентерации глазницы в заключительном этапе комбинированного лечения распространенного поражения с переходом на орбиту.
