Эффективность неотложной помощи при травмах глаза. Результаты
Наиболее распространенным методом оценки результатов лечения заболеваний глаз, и в первую очередь травм, является величина повышения остроты зрения после лечения. Данные литературы по исходам глазных травм свидетельствуют о том, что только 54 % больных выписываются из стационара с остротой зрения, равной 1,0. У 11,7 % пострадавших острота зрения составляет 0,9-0,5, у 13,8 % - 0,4-0,05, у 9,8 % - 0,04 — светоощущение с правильной светопроекцией, у 5 % — светоощущение с неправильной светопроекцией, у 5,7 % больных глаз удаляют [Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М.].
Вместе с тем во многих работах оценивается органосохранный эффект. При этом довольно часто больных выписывают на амбулаторное лечение с низкими функциональными результатами, связанными с повреждениями оптических сред и оболочек глаза в результате травмы: катаракта, рубцы роговицы, гемофтальм, отслойка сетчатки и т. п. Устранение этой патологии в силу объективных причин планируется проводить позже. У этих больных при низкой остроте зрения на момент выписки есть перспективы улучшения зрения.
В то же время есть другая группа больных, у которых в результате травмы произошли грубые изменения зрительно-нервного анализатора, в силу чего прогноз восстановления зрения у них неблагоприятен. Однако при этом возможны также различные исходы:
• сохранение глазного яблока с удовлетворительной косметикой, т. е. внешний вид глаза соответствует или близок к здоровому глазу, хотя глаз слепой или слабовидящий;
• развитие атрофии глазного яблока, отражающееся в уменьшении его размеров;
• необходимость удаления глаза из-за продолжающегося увеита, болящей глаукомы, угрозы симпатической офтальмии здорового глаза или других причин.
В связи с этим нами предложено оценивать эффективность офтальмологической помощи при травмах по достигнутому результату, исходя из разработанной нами шкалы «степени достигнутого результата». При этом оптимальный результат соответствует I степени, а наихудший — при удалении травмированного глаза — IV.
В соответствии с разработанной шкалой нами произведена оценка эффективности лечения пациентов с различными видами травм глаза в исследованном контингенте:
I: Достигнута острота зрения с коррекцией 0,3 и выше, в дополнительном хирургическом лечении нет необходимости
II: Острота зрения в пределах слабовидения или светоощущения, но есть перспективы улучшения с помощью последующего хирургического, лазерного или медикаментозного лечения
III: Острота зрения в пределах слабовидения или светоощущения с удовлетворительным внешним видом, но без перспектив улучшения зрения
IV: Острота зрения в пределах слабовидения или светоощущения с уменьшением размеров глазного яблока, рубцовой деформацией, без перспектив улучшения зрения
V: Глазное яблоко удалено или подлежит удалению.
При оценке результатов лечения тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз основную массу пациентов отнесли ко второй группе. Это связано с тем, что у пациентов выполнялись различные виды хирургического покрытия роговицы (послойная кератопластика, аутоконъюнктивальная пластика) и кровавая блефарорафия.
Почти у 1/3 больных с травмами глаза удалось достигнуть I степени полученного результата, обеспечив полноценную реабилитацию мероприятиями неотложной офтальмологической помощи. Этот результат достигнут у всех пациентов с легкими ожогами и ожогами средней тяжести. При осколочных ранениях глаза в сравнении с проникающими ранениями без внедрения инородных тел такой результат получен несколько реже (33 и 40,5 % соответственно). При контузии такой результат получен в 2 раза реже, чем при проникающей травме (19,6 и 40,5 % соответственно), что свидетельствует о более тяжелых повреждениях при контузионной травме.
После тяжелой контузии с разрывами наружных оболочек к моменту выписки ни в одном случае не удалось достичь эффекта удовлетворительной реабилитации. Только у 37,5 % этих пациентов имелись перспективы на восстановление зрения после проведения дополнительных реконструктивных операций в отдаленном периоде.
Перспективы улучшения зрения были и у основной массы больных с тяжелыми (83,1 %) и особо тяжелыми (81,5 %) ожогами глаз, однако реальная оценка этих перспектив возможна только по оценке результатов в отдаленные сроки, когда, по данным большинства авторов, эти перспективы на порядок меньше.
У 15,8 % больных после перенесенной травмы удалось достигнуть удовлетворительного косметического результата без перспективы восстановить зрительные функции. Чаще всего подобный результат получен после тяжелой контузии с разрывами роговицы или склеры — 46,3 % подобных травм.
3,5 % больных (42 глаза) на момент выписки нуждались в глазном протезировании. У 19 % из них (8 случаев) была произведена энуклеация, и они были направлены на протезирование. У остальных пациентов имелась различная степень атрофии глазного яблока, и вопрос об энуклеации или возможности тонкостенного протезирования оставался открытым. Обычно он решался по результатам диспансерного наблюдения за этими пациентами в течение 1—2 лет.
Острота зрения 0,3 и выше получена только у 389 пациентов (32,7 % поступивших со свежей травмой).
Еще у 404 больных (33,9 % поступивших) удалось сохранить зрение в пределах слабовидения. При этом у 342 больных этой группы (84,6 %) имелись перспективы на улучшение зрения после дополнительного хирургического лечения.
Из 390 пострадавших со зрением в виде светоощущения перспективы его улучшения имелись у 230 больных (59,0 %).
Таким образом, полученный неудовлетворительный оптический результат является окончательным у 222 пациентов с сохраненным глазом (18,6 % поступивших). К этому следует добавить 8 пациентов, у которых была произведена энуклеация, что составит в сумме 19,3 % поступивших пациентов с травмой глаза.